如何防治下肢深静脉血栓脱落所致的肺栓塞

适应证：

下腔静脉滤器置放术适用于：

1、肺动脉栓塞患者而为抗凝治疗禁忌和出现并发症者。

2、肺动脉栓塞患者经抗凝治疗失败者。

3、深静脉血栓患者有较大可能并发肺动脉栓塞者。

4、有肺动脉栓塞史的患者或拟或拟作外科手术摘除者。

禁忌证：

严重血液病患者，肺纤维化，肺功能不全引起的肺栓塞，心脏疾患时右心栓子脱落导致肺动脉栓塞等。

准备：

1、常规心、肝、肾功能及血尿常规。

2、胸部平片、放射性核素肺扫描。

3、肺动脉造影，同时测肺动脉压、血氧饱和饱和度。

4、双下肢静脉造影以明确下肢静脉是否有血栓形成。

5、用品准备

穿刺及腔静脉造影导管等。

各种型号的滤器及其投放系统。

方法

方法与步骤取决于所采用的不同类型的腔静脉滤器。

1、鸟巢式滤器

经股静脉或右颈内静脉穿刺插管先作下腔静脉造影，了解下腔静脉宽度、肾静脉开口位置及血管解剖情况，供释放滤器时参考。

造影后，退出造影导管，沿导丝插入12F导管鞘，退出导丝，经导管鞘插入装有鸟巢式滤器的装载导管，使导管尖端位于双肾静脉开口下方水平。

在电视监视下，使递送导丝固定不动，沿递送导丝慢慢回退装载导管，当其尾端退至递送导丝标记处，即可见滤器的第1对支脚呈“V”型张开后，将递送导丝向前轻轻推动，使两支脚顶部的“钩”嵌入下腔静脉两侧壁而固定。

继续退回装载导管，释放出细条状金属丝，并在下腔静脉腔内呈网状盘曲。继续回退装载导管，同时缓慢向前推送递送导丝，使第2对支脚进入下腔静脉，呈倒“V”型张开。轻轻向下轻拉递送导丝，使支脚的“钩”嵌入腔静脉两侧壁。

逆时针方向旋转递送导丝10～15圈并轻轻牵拉，使递送导丝与滤器附着处脱离。

摄腹部平片了解滤器情况后即可将递送导丝、装载导管连同导管鞘全部拔出。穿刺部位止血、包扎。

2、GntherTulip滤器

经股静脉径路，穿刺成功后，用扩张器扩张穿刺道，沿导丝插入导管鞘至下腔静脉合适位置，退回导丝，进行下腔静脉造影，以了解双肾静脉开口位置。

将装有滤器的装载导管插入导管鞘，使导管鞘尾端与装载导管后部的标记相距6、5cm左右，保持导管鞘的尖端位于双肾静脉开口的下方。此时，滤器顶部的“钩环”刚好位于导管鞘的尖端。

慢慢退回导管鞘，直至其尾端退至装载导管的标记处。此时，滤器“钩环”的主体部分离开导管鞘位于腔静脉内，其主体部分轻度膨胀，但滤器下部的金属固定点仍与装载导管尖端连接。

作腔静脉造影，核定滤器的位置。满意后，将装载导管后部的红色螺栓旋转半圈以松开，再向下牵拉红色螺栓，将滤器与装载导管分离，完全释放入下腔静脉内。

重复下腔静脉造影，了解滤器在腔静脉的位置、膨胀等情况，满意后即可拔管。穿刺部位止血，包扎。

附：①如经颈内静脉穿刺途径，则选用GTCFS-80-JUG滤器，并按GTCFS-80-JUG的操作步骤释放。②无论使用GTCFS-45-FEM或是GTCFS-80-JUG滤器，植入后如不满意，一般在10d内均可通过颈内静脉穿刺途径，用GuntherTulip回收装置进行回收。

注意事项

1、术前的下腔静脉造影非常重要，其主要目的包括①明确双肾静脉开口的部位，便于植入滤器时能准确定位，防止错位植入、堵塞肾静脉开口或肝静脉开口。②了解下腔静脉有无血栓及其部位。一般常规应将滤器植入肾静脉以下，但如肾静脉以上有血栓，则应植入肾静脉以上。③了解下腔静脉及肾静脉有否解剖变异，这对于确定植入滤器定位及植入方法均很重要。④测量下腔静脉的宽度，以选择大小适合的滤器，以防滤器太小，植入以后脱落，进入右心房、右心室甚至肺动脉内引起严重后果。因此在下腔静脉造影时，于患者脊柱下放一金属标记尺，以便肾静脉的准确定位及准确测量下腔静脉的直径。

2、少数患者在植入滤器后，滤器的支脚刺破下腔静脉壁引起穿孔，但一般不引起严重并发症。

3、其他如穿刺部位血栓形成，动静脉瘘等可在少数患者发生，尤其经股静脉途径多见。

4、目前市售的各种类型的滤器很多，术者应十分熟悉这些滤器的结构、特点及释放方法，才能保证手术成功。