肺部感染抗菌药物治疗的临床思维[摘要]：肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。在应用抗菌药物之前临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、药物作用机制、药代学、不良反应、相互作用等。而在具体应用抗菌药物时还应选择适当药物调整剂量、决定剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的因素。[关键词]：肺部感染 抗菌药物 临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床医生最常见的问题之一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目的，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。

　　一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、病人特点和抗菌药物特点三个方面。

　　(一)肺部感染的特点肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。1.病原体的估计首先要正确全面的采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正接受什么治疗。例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等;而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。儿童病毒和支原体感染比成人多见。从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要想到肺吸虫;酗酒误吸者可能厌氧菌感染。生活在阴暗、潮湿环境易患肺结核;堆放谷物霉草的环境易得霉菌感染。肺部基础病变如支扩合并感染多是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见;肺结核空洞可合并曲菌感染。全身疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感染;器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染;脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。其次，症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状;细菌病毒感染起病急，常伴高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染，脓性或绿色痰可能绿脓杆菌感染，砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染，铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染，痰有异常臭味多是厌氧菌感染。此外血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如细菌感染白细胞总数和中性粒细胞多升高而病毒感染并不升高甚至降低，且淋巴细胞可升高。部分真菌感染可使血嗜酸性粒细胞增高。X线胸片上肺炎链球菌引起者多为大叶性肺炎，革兰氏阴性菌者多为小叶性肺炎，克雷伯杆菌者可见叶间隙下垂，肺结核多见于上叶尖后段和下叶背段。典型曲菌球表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球型影。2.病原体的检测临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、PCR和组织病理学检查。通过这些手段我们可以更为正确的了解感染的病原体，并指导下一步针对性治疗。在这些方法中，痰标本细菌培养标本易得，应用最广，但影响因素颇多。在分析培养结果时应考虑标本采集的部位，采样方法、保存和送检，培养和鉴定方法，细菌浓度，阳性的次数、局部正常定植菌以及应用抗菌药物的情况。3.耐药性估计和检测耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类耐药、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐所有青霉素、头孢菌素等β—内酰胺类抗生素，同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环霉素和林可霉素也耐药。肠球菌对许多抗生素有天然或固有耐药性如β—内酰胺类、克林霉素、低水平氨基糖苷类、复方SMZ等。近年出现了更为严重的耐万古霉素肠球菌(VRE)。产超广谱β内酰胺酶(ESBL)革兰阴性菌使第三代头孢菌素失去对该类细菌抗菌活性。非发酵菌群如铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重多变的高耐药性使临床治疗更加困难和复杂。也可根据治疗反应估计。而耐药性的检测常用药敏试验。药敏结果与临床用药反应可以不一致，如有些MRSA菌株，体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感，但临床治疗常常失败。即使药敏试验显示EBSL革兰氏阴性杆菌对个别第3代头孢菌素敏感，临床也不应该使用。4.病情轻重患者病情轻重对治疗方案的决策也有存在影响。常根据以下方向来判断：⑴X线胸片肺部病灶范围、进展和蔓延。⑵动脉血气异常的程度⑶重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、DIC等⑷是否并发肺外感染如败血症、胸膜炎、心包炎。

　　(二)病人的特点病人的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳等，有无伴发症如心肝肾疾患，是否伴随用药以及有无药物过敏史。老年人应避免用毒性大的药物，根据内生肌酐清除率来调整剂量，必要时应进行血药浓度的监测。新生儿用药剂量应按体重计算，延长给药间期，同时避免应用毒性大的药物，必要时血药浓度监测。孕妇禁用会引起流产或孕期延长、有致畸或有明显毒性的药物;有一定毒性或影响的药物，应权衡利弊后应用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药物;如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响的药物则停止哺乳。肝功能减退时应优先考虑由肾清除、无肝毒性的药物;肝和肾双途径清除者则应减量用，同时监测血浓度;肝清除而无明显肝毒性则慎用或减量用，监测血浓度;肝清除而有肝毒性的药物则禁用。肾功能减退时优先考虑通过肝胆排泄而无肾毒性的抗菌药物;经肝胆和肾排泄而无肾毒性或轻度肾毒性，应权衡利弊后用并适当调整剂量;主要经肾排泄，对肾有一定毒性，权衡利弊后减量用，并监测血药浓度;经肾排泄并对肾有毒性者禁用。另外要注意血透或腹透对血药浓度的影响。

　　(三)抗菌药物的特点充分掌握各种抗菌药物的药理学特点如药物的分类、药物作用机制、药代动力学、不良反应及药物相互作用等。

　　二、肺部感染抗菌药物治疗思维的要点思维的要点包括药物的选择、剂量、剂型、给药途径、给药间隔、疗程、观察指标及影响疗效的因素等。

　　1.药物的选择(包括联合用药)临床上一般依据以下因素来选择：⑴病原体：一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染多可用第三代头孢菌素。产EBSL阴性细菌感染临床可选用碳青霉烯类、军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗;⑵耐药性：MRSA应选用糖肽类抗菌药物(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)。产AmpC酶细菌，产AmpC酶阴沟肠杆菌细菌可用碳青霉烯类及4代头孢菌素。⑶感染轻重：如重症感染或有并发症的感染常“重拳猛击”。⑷药物的抗菌谱：要挑选抗菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物对于治疗效果很重要。临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱。⑸药物动力学特点：肺部感染应选用肺泡和支气管组织中血药浓度高的药物如氟喹诺酮类及大环内酯类⑹不良反应：宜选不良反应小药物。⑺患者情况：应考虑年龄、性别、妊娠、哺乳等因素。如儿童及青少年原则上禁用喹诺酮类药物，妊娠期禁用可通过胎盘屏障、对胎儿有致畸作用或明显毒性的四环素类、磺胺类、氯霉素、甲硝唑、利福平等抗菌药物。肝肾功能不良者禁用或慎用氨基糖苷类、氯霉素类、万古霉素类药物。

　　2.剂型和给药途径：应根据以下因素考虑剂型和给药途径。⑴感染轻重：一般轻、中度感染者口服给药;严重感染者应注射给药，以避免各种因素对吸收的影响。也可序贯治疗，先静脉后局部注射。⑵患者的依从性：如为昏迷患者应注射或鼻饲给药。⑶药物吸收和生物利用度。如氨基糖苷类或万古霉素类药物口服吸收效果差，需注射用药。而头孢氨卡、氯霉素、克林霉素、磺胺类及喹诺酮类可口服用药。

　　3.剂量的调整：应根据患者的年龄、性别、身高、体重、体表面积、肝肾功能、感染轻重、给药途径、血药浓度和不良反应等。身材高大者可适当增加给药剂量，以维持有效药物浓度。严重肝肾功能不全者，应用经肝、肾途径排泄的需减量如头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。血液透析可清除大部分氨基糖苷类抗菌药物，故透析后应加量。而腹膜透析对其影响不大。发现不良反应，应根据不良反应严重性和程度决定停药或减量。

　　4.给药间隔和给药次数应考虑药代动力学、抗菌药物后效应(PAE)、病原体、肝肾功能等。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物，其抗菌活性与峰浓度/最低抑菌浓度(MIC)或时间-浓度曲线下面积(AUC/MIC)有关，故临床可采取1次/天的给药方式。而时间依赖性抗菌药物如β-内酰胺类其疗效与药物浓度维持于MIC以上的时间相关，一般需4-6个小时给药一次，使血药浓度维持于MIC上时间足够长。具有PAE的抗菌药物临床应用时可相应延长给药时间。肝肾功能减退者应延长给药间隔时间。

　　5.疗程：与病原体、病理特点有关。一般在体温正常、症状消退3-4天后停药。以下情况应当延长：如真菌或结核杆菌感染、肺脓肿、重症感染;有基础疾病。

　　6.观察疗效和不良反应：疗效指标：症状如发热、咳嗽、咳痰、气急有无好转;体征如罗音部位性质有无改变;并注意X线胸片和CT示病灶有无吸收;痰找病原体有无转阴;血常规、血沉有无回复正常。不良反应指标如体温、皮疹、血压;脏器功能指标如肝肾功能和血液检查等。

　　7.影响疗效的疾病因素如抗菌药物治疗无效，应分析原因。

　　7.1疾病因素 首先是病原体估计错误。由于未重视或未掌握流行病学资料，临床资料收集不全面、不完整、不准确，临床思维和临床判断不当，病情不典型或病原体变迁造成。其次存在病原体检测误差原因如痰标本不合格，痰标本处理不妥，痰培养结果错误，抗体和皮肤试验假阴性或假阳性或是组织病理标本太小或表现不典型。再次为病原体耐药性估计错误或耐药性测定误差，以及混合感染或耐药性的诱导和变迁。还与患者是否为重症肺炎或存在并发症有关，如脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染等情况。最后误诊也是治疗无效的一个常见原因。

　　7 .2病人因素 以下情况使肺部感染不易控制⑴存在肺部感染的易患因素如老龄、卧床、制动、咳嗽无力、痰引流差、会厌功能障碍、上呼吸道和口腔感染、胃返流误吸、气道阻塞、营养不良及心力衰竭等。⑵存在全身免疫力降低情况如糖尿病、肿瘤、SLE、肝肾功能不全、白细胞减少、艾滋病、淋巴瘤、白血病。⑶存在慢性肺部疾病如慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核。⑷采取某些治疗措施如化疗、放疗、糖皮质激素、免疫抑制剂、气管插管和气管切开。⑸存在用药受限如妊娠、哺乳、婴幼儿和儿童、老人、肝肾功能不全、粒细胞减少。

　　7.3治疗因素⑴抗菌药物选择不当如选择抗菌谱不合的抗菌药物、肺组织亲和力低的抗菌药物、副反应大的抗菌药物、该联合用药时未联合用药及该重拳猛击时未猛击。⑵存在治疗方案缺陷如剂量不足、重症肺炎未静脉用药、时间依赖性抗菌药物每天一次给药、频繁换药和总疗程不足。⑶执行方案存在问题如病人未按医嘱用药、药物稀释和溶剂选择的问题、抗菌药物冲配后放置过久，未立即滴注。⑷发生严重不良反应。

　　7.4社会因素包括药物质量、抗菌药物管理、经济水平、国民文化和医学知识。滥用抗菌药物造成耐药率增高，故必须加强抗菌药物的处方管理，合理使用抗菌药物。同时应提高国民收入，提高社会福利待遇，完善医疗保险制度。另外应加强药品生产管理，生产高质量的药品供应临床。