欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南冯琪(译) 　　【摘要】　尽管近年新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)围产期管理有了很大进展,但有些方面仍存 在争议,为此介绍欧洲新生儿专家小组在审阅截至2007年的最新文献后,提供该指南。产前激素 预防RDS有很强的证据,但重复治疗是否安全尚不清楚。很多生后用于稳定早产儿的措施,包括 给氧、肺正压通气,缺乏证据并有时可能是有害的。肺表面活性物质补充在RDS治疗中是很重要 的,但最佳制剂、不同胎龄使用的最适剂量及给药时间尚不很清楚。机械通气这一呼吸支持方式是 救命的,但可能引起肺损伤。治疗策略为鼓励使用经鼻持续气道正压,努力减少机械通气。为改善 RDS患儿预后,须有良好的支持护理,包括维持正常体温、恰当的液体管理、良好的营养支持、处理 动脉导管、支持循环维持正常血压。 【关键词】　呼吸窘迫综合征,新生儿;连续气道正压通气;循证医学;通气机,机械一、简介 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿,由于 肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致,自然病程为生 后早期发病,生后2 d内病情渐加重,如果不予治疗,可能由 于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡;存活者,生后2 ～4 d情况开始改善。 临床上, RDS表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、 三凹征及呼吸增快,血气分析可能会发现呼吸衰竭。胸部X 线检查可确诊,典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。 在佛蒙特州2牛津新生儿网上有关RDS的定义要求,婴儿在 空气条件下PaO2 < 50 mm Hg、中心性青紫或需给氧以维持 PaO2 > 50 mm Hg,并有典型的胸部X线表现。 RDS管理的目的是提供保证最多数量存活,并同时不良 反应最少的干预。在过去的40年间,已有很多预防及治疗 RDS的策略及治疗,并经临床验证,现已对多数进行了系统 回顾。本防治指南经欧洲专家小组在对截至2007年初的最 新证据严格审阅后提供的。 表1　证据水平及推荐分级 推荐 级别 证据水平 A 　 至少一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析,或有 足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCT B 　 其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系 统综述,或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析 C 很好设计、执行,且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究 D 证据来自系列病例、病例报告或专家意见　　二、产前保健 治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队。 RDS高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情况及继续 进行呼吸支持,包括气管插管和机械通气相应技术的中心出 生。早产通常有些征象,如条件具备,可采取宫内转诊等有 关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早 产[ 55 ] ,可短期使用保胎药推迟早产[ 5, 57258, 77 ] ,以利安全转诊 及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生 儿死亡的危险性(RR 0169, 95%可信区间0158～0181, NNT 20) 。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影 响[ 80 ]。与地塞米松相比,倍他米松可降低囊性脑室旁白质 软化的危险性,故其被选择用于促进胎儿肺成熟[ 9, 51 ]。推荐 方法为倍他米松每次12 mg,共2次,间隔24 h肌注[ 80 ]。推 荐对可能于35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临 床研究未显示产前皮质激素有统计学意义的降低< 28周早 产儿RDS的危险性[ 80 ] ,这可能与原始研究中极不成熟早产 儿数量少有关。产前皮质激素可改善神经系统预后,即使是 对非常小的早产儿亦如此[ 10, 80 ]。治疗至分娩的最佳间隔为 开始使用皮质激素24 h以后至7 d内[ 80 ] 。 对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产,再 给与第2疗程皮质激素可能进一步降低RDS发生率,但缺 乏长期随访资料[ 25 ] 。动物实验显示,产前重复接受激素治 疗影响脑髓鞘化[ 47, 113 ] 。大样本的队列研究显示,随着产前 激素应用的增加,新生儿头围减小[ 36 ]。最近的Cochrane系 统综述未推荐常规重复产前激素治疗[ 24 ]。 推荐 11对孕周< 35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程 的产前倍他米松,包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任 何导致早产的情况。此项治疗可明显降低RDS发生率、新生儿死亡率、

　　脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(A:推 荐级别,见表1) 。 21胎膜早破早产的母亲,每6 h接受红霉素500 mg可 降低早产的危险(A) 。 31因无证据表明保胎药物可改善预后,因此在早产时 可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物,以保证 产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A) 。 41皮质激素第一疗程后如未分娩,尽管使用第2疗程 激素有降低RDS发生率的好处,但未带来其他明显的重要 临床益处,因此,不明确推荐此用法(A) 。 三、产房内稳定新生儿 表面活性物质缺乏的患儿不能保证足够的功能残余气 量及维持肺泡膨胀状态。过去,对多数此类患儿首先进行 100%氧气的球囊2面罩复苏,随后,早期气管插管给与表面 活性物质。现已有证据表明, 100%氧气复苏与足月儿及近 足月儿死亡率的增加有关[ 84 ] 。纯氧使早产儿生后2 h的脑 血流减少20% ,肺泡2动脉氧分压差高于空气复苏组[ 67 ] ,其 对早产儿可能亦是有害的[ 67, 106 ]。另外,现已明确,未加控制 的潮气量,无论是太大还是太小,都会造成不成熟肺的损 伤[ 14, 50 ]。尽管目前对于持续呼吸道正压(CPAP)能否减少 表面活性物质及机械通气的使用尚不清楚,但产房内已越来 越普遍的使用CPAP技术[ 33, 41 ] 。对生后的早产儿立即监测 脉搏血氧饱和度可提供新生儿复苏时有关心率的信息,并有 助于避免高氧的出现[ 52 ]。在生后的转化过渡期,血氧饱和 度会在5 min内逐渐从60%升至90%[ 52 ] ,氧饱和度监测可 帮助发现正常范围以外的婴儿并指导给氧。早产儿复苏的 临床研究证据有限,此方面的推荐较弱。 推荐 11使用尽可能低的氧浓度复苏,维持心率> 100 次/ min,这样可减少脑血管收缩(B) ,可能降低死亡率(B) 。 21经面罩或鼻塞使用至少5～6 cm H2O压力的CPAP 复苏,以稳定气道并保持功能残余气量(D) 。 31如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设 施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺 损伤的危险(D) 。 41仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的 患儿进行气管插管(D) 。 51为避免高氧,脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏 时的给氧。切记,生后转换期正常氧饱和度可能介于50% ～80% (D) 。 四、表面活性物质治疗 表面活性物质是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性 的突破,其应用中的很多问题已经多中心随机对照研究检验 并进行了荟萃分析。已很明确,无论是对已发生RDS的患 儿或有可能发生RDS的婴儿,预防性[ 96 ]或治疗性[ 97 ]应用表 面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研 究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。 (一)表面活性物质剂量和重复用药剂量 一支有经验的新生儿复苏/稳定团队是使用表面活性物 质的前提[ 112 ]。至少需磷脂100 mg/kg,但也有些证据提示, 磷脂200 mg/kg用于治疗RDS更有效[ 78 ]。多数临床实验采 用“弹丸式”注入给药或相对快速地1 min将药物给入,这类 给药方式可获得较好的表面活性物质肺内分布[ 108 ]。在不 脱离呼吸机的情况下通过双腔气管导管给药对减少短期副 作用,如低氧血症及心动过缓,亦很有效[ 108 ]。很明确,对 RDS,越早给与表面活性物质效果越好[ 99 ] 。与晚期治疗用 药相比,预防性使用表面活性物质可减少胎龄< 31周早产 儿的死亡率(RR 0161; 95% CI 0148 ～0177; NNT 20) 、气漏 (RR 0162; 95% CI 0142～0189;NNT 50) ,但此策略可能导致 某些婴儿接受不必要的气管插管和治疗[ 99 ]。上述实验是在 产前皮质激素较少使用的年代进行的,因此,目前推荐常规 预防给药的胎龄较小,恰当的胎龄可能为< 27周。采用微 泡稳定实验预测个体RDS发生的方法可减少不必要的气管 插管,但此预测方法尚未普遍使用[ 34 ] 。对有发生RDS危险 的患儿尽早治疗,包括对RDS确实高危的患儿,即使未诊断 RDS,亦应在产房内预防性给与表面活性物质。对于需要表 面活性物质的婴儿,可通过“ INSURE”技术(气管插管2表面 活性物质2拔管使用CPAP)避免机械通气,随机实验已显示 此方法可减少机械通气的使用[ 102 ]。RDS病程中,越早使用 表面活性物质,越有可能避免使用呼吸机[ 111 ]。 给与表面活性物质一段时间后,可能需要再次给药。随 机实验显示,两剂优于单剂[ 95 ]。一项使用Poractant alfa (注: 固尔苏)的研究显示,与使用单剂相比,用至三剂可降低死亡 率(13%比21% )及肺气漏发生率( 9%比18% ) [ 100 ]。有两 种方法重复用药,第1种方式为给与首剂一段时间后尽快重 复给药,第2种方法为重复给药由临床医生判断决定,灵活 性更强,更常用。一项研究建议,应有较高的表面活性物质 重复应用阈值,这样可减少重复用药,未对治疗结果带来不 利影响[ 53 ] ,有药代动力学数据支持此方案[ 112 ]。出生1周后 使用表面活性物质治疗仅见到即刻反应,对长远预后无影 响[ 76 ]。 (二)表面活性物质制剂 有数种获准用于新生儿RDS的表面活性物质制剂,包 括合成制剂(不含蛋白质)及天然制剂(从动物肺中分离得 来) ,见表2。有研究将Colfosceril palmitate与Calfactant及 beractant对比、Pumactant与poractant alfa对比,随机对照研 究的荟萃分析显示,天然表面活性物质制剂优于合成表面活 性物质制剂,体现在其明显减少肺气漏(RR 0163, 95% CI 0153～0175, NNT 25)及降低死亡率(RR 0186, 95% CI 0176 ～0198, NNT 50) [ 98 ] ,所以,天然表面活性物质制剂为治疗 的选择。对比天然牛肺制剂Calfactant与beractant,无论是 预防性应用还是治疗性应用,二者效果一致[ 15, 16 ]。治疗性 使用时比较猪肺制剂poractant alfa与牛肺制剂beractant, 前表2　2007年表面活性物质制剂 通用名商品名来源制造商剂量(容量) Pumactant ALEC 合成Britannia (英国) 停产 Bovactant Alveofact 牛Lyomark (德国) 50 mg/kg/剂(112 ml/kg) BLES BLES 牛BLES Biochemicals(加拿大) 135 mg/kg/剂(5 ml/kg) 3 Poractant alfa Curosurf (固尔苏) 猪Chiesi Farmaceutici(意大利) 100～200 mg/kg/剂(1125～215 ml/kg) Colfosceril palmitate Exosurf 合成GlaxoSmithKline (美国) 64 mg/kg/剂(5 ml/kg) 3 Calfactant Infasurf 牛ONY Inc1 (美国) 105 mg/kg/剂(3 ml/kg) Surfactant2TA Surfactant 牛Tokyo Tanabe (日本) 100 mg/kg/剂(313 ml/kg) Lucinactant Surfaxin 合成Discovery Labs(美国) 尚未取得许可证 Beractant Survanta 牛Ross Labs(美国) 100 mg/kg/剂(4 ml/kg)

　　者可更快地改善氧合,并在各项研究中均表现出有降低死亡 率的趋势[ 78, 101 ]。与使用beractant 100 mg/kg/次相比, porac2 tant alfa 200 mg/kg/次在增加RDS患儿存活率方面有优势 (RR 0129, 95% CI 0110～0179, NNT 140) [ 42 ]。亦对新合成 的表面活性物质进行了比较研究,包括Lucinactant与Colfos2 ceril palmitate、Beractant的比较[ 72 ] , Lucinactant与Poractant alfa的比较[ 92 ]。Lucinactant尚未取得治疗新生儿RDS的许 可证。 推荐 11因可以降低死亡率及肺气漏,对已患RDS或RDS高 危的新生儿应给与表面活性物质(A) 。 21胎龄< 27周的早产儿都应接受表面活性物质预防性 治疗(生后15 min内) 。如果婴儿在产房内需接受气管插 管,或母亲未接受产前皮质激素治疗,则对胎龄> 26周～ < 30周的婴儿应预防性使用表面活性物质(A) 。 31对未接受任何治疗的婴儿,如有RDS的临床表现,如 氧气需要量不断增加,应早期给与表面活性物质治疗(A) 。 每一个治疗单位均应建立RDS进展时何时干预的预案 (D) 。 41因可减少气胸及降低死亡率,在有RDS进展的证据 时,如持续需氧、需要机械通气或CPAP 6 cm H2O需氧浓度 > 50% ,应给与第二或第三剂表面活性物质(A) 。 51对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿,应给 与第二剂表面活性物质(D) 。 61因可减少肺气漏及死亡率,应首选天然表面活性物 质(A) 。天然表面活性物质中,牛肺制剂Beractant与Calfac2 tant作用似乎相近,但与Beractant相比,治疗性应用Porac2 tant alfa 200 mg/kg/次提高存活(B) 。 71在有可能的单位,给药后立即(或早期)拔除气管插 管改为CPAP,能缩短机械通气时间,从而有利于患儿稳定 (B) 。 五、病情稳定后的氧疗 目前,无确切证据指导RDS急性期处理时的最佳氧饱 和度目标。对需复苏的较成熟婴儿的研究显示, 与使用 100%氧气相比,空气复苏恢复更快[ 82 ] ,氧化应激的证据较少[ 110 ] ,

　　远期预后二者无区别[ 106 ]。新生儿期后的数据提示, 为避免早产儿视网膜病(ROP)和支气管肺发育不良(BPD) , 应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于93% , 不可超过 95%[ 6, 84 ]。大量有关试图通过维持较高氧饱和度水平来减 轻ROP进展的研究均未能显示任何改善眼科预后的作用, 相反,接受高浓度氧气治疗的婴儿出现更多呼吸系统症状, 慢性氧依赖的发生率增加[ 64, 105 ] 。因无任何证据表明生后数 天内的新生儿能较后期婴儿更好地耐受高浓度氧气,因此, 在任何时候避免过度氧暴露似乎是合乎逻辑的。亦有证据 提示,氧饱和度波动与ROP发生增多有关,是有害的[ 20, 26 ]。 在使用天然表面活性物质后,可能出现高氧血症的高峰,此 与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血增加有关[ 21 ]。 抗氧化剂,如维生素A、E及超氧化物歧化酶已用于 BPD发生的高危人群中,试图减少氧自由基造成的肺炎症反 应。迄今为止,仅肌肉注射维生素A较对照组中等程度、但 有统计学意义的减少了BPD[ 27 ]。 推荐 11氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ,如此可减 少BPD及ROP的发生(D) 。 21给与表面活性物质后, 应快速下调吸入氧浓度 ( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现,因其与Ⅰ、Ⅱ度脑室内 出血( IVH)有关(C) 。 31尽管需每周肌肉注射3次/连续4周,应考虑肌肉注 射给与维生素A,此可减少BPD的发生(A) 。 六、CPAP在RDS管理中的作用 虽然缺乏近期随机实验或数据支持CPAP对RDS患儿 治疗的效果, CPAP常用来代替机械通气对RDS患儿进行呼 吸支持[ 104 ]。机械通气对未成熟肺是有害的,如有可能,应 尽量避免使用。拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少5 cm H2O的CPAP可减少再次气管内插管。无使用CPAP可避 免表面活性物质缺乏的证据,但经常采用CPAP而不给表面 活性物质治疗轻症RDS[ 81 ]。越早使用CPAP越有可能避免 机械通气(RR 0155, 95% CI 0132～0196, NNT 6) [ 46 ]。至今 尚无使用不同nCPAP设备长期预后不同的证据[ 63 ] ,但有研 究显示,短的双鼻孔鼻塞CPAP较单鼻孔鼻塞CPAP在减少再次气管插管方面有

　　优势(RR 0159, 95% CI 0141 ～0185, NNT 5) [ 29 ]。最近,有一些新设备出现,如Infant flow,能提供 婴儿经鼻同步正压通气,在呼吸暂停婴儿的小样本研究已证 明,使用经鼻呼吸支持可降低气管插管拔管失败率[ 62 ] 。 RDS患儿的小样本研究显示,与单纯经鼻CPAP相比,经鼻 通气可减少呼吸功[ 3 ] ,但尚无长期随访资料,并需进一步大 样本研究。 推荐 11对有RDS危险的早产儿,如胎龄< 30周、未进行机 械通气,应开始使用CPAP,直至其临床状态明确(D) 。 21对已发生RDS的早产儿,应早期使用CPAP并治疗 性使用表面活性物质以减少机械通气(A) 。 31因可减少气管插管,应使用Infant flow样的短双鼻塞 装置,而不是单鼻塞(C) 。对刚拔除气管插管的早产儿,使 用至少6 cm H2O的CPAP以减少拔管后近期再插管(A) 。 七、机械通气策略 机械通气(MV)的目的是以最少肺损伤、最少血流动力 学不稳定及其他不良事件,如与脑室旁白质软化( PVL)相关 联的低碳酸血症,进行通气并维持可接受水平的血气分析。 在无表面活性物质时代,MV 可减少RDS引起的死亡[ 44 ] 。 MV的方式有间歇正压通气( IPPV ) 或高频震荡通气 (HFOV) [ 45 ] 。MV的原则是在肺复张后,以适当的呼气末压 ( PEEP)或HFOV时的持续扩张压(CDP)使肺在整个呼吸周 期中持续并稳定于最适肺容量。MV治疗RDS分为4个阶 段:肺复张,稳定,恢复和撤离。对肺复张而言, PEEP和吸气 峰压( P IP)或HFOV中的CDP是很关键的,应在肺压力2容 积曲线顺应性较好的呼气段上维持稳定。一旦经MV病情 稳定后, RDS患儿应积极撤离呼吸机至临床安全的拔管状 态,并维持其血气分析在可接受水平。尽量避免低碳酸血症 以降低BPD、PVL的风险[ 30, 39 ] 。即使是很小的婴儿,在常规 通气平均气道压6～7 cm H2O或HFOV CDP 8～9cm H2O状 态下,通常能顺利拔除气管插管。拔管后改为经鼻CPAP可 降低再插管的风险( RR 0162, 95% CI 0149 ～0177, NNT 6) [ 28 ]。 所有类型的机械通气都有可能造成肺损伤,最小肺损伤 的策略是以最佳的肺容量避免过大潮气量及肺不张。以往 认为, HFOV可较好的达到上述要求,但随着肺保护概念的 引进,采用低潮气量常规通气,使得HFOV较常规通气在降 低BPD发生率的优势有所减弱[ 17 ]。通气策略及设备较通 气方式更重要, 应使用你所在单位成功率最高的方 法[ 7, 23, 30 ]。对IPPV治疗的重症RDS患儿, HFOV可能是一 种有效的补救治疗措施[ 37 ] ,补救性HFOV降低新生儿气漏 的发生(RR 0173, 95% CI 0155～0196, NNT 6) ,但有增加 早产儿脑室内出血的危险(RR 1177, 95% CI 1106 ～2196, NNT 6) [ 13 ]。表面活性物质的作用是改善肺顺应性和增加 肺容量,如果接受表面活性物质后在MV状态下患儿病情仍气漏,

　　如气胸或肺间质气肿,长期肺损伤可造成BPD。 现有多种新型MV方式可供选择,组合式流量传感器可 准确检测呼吸动作并测定吸气及呼气容量。多数这些新型 通气方式已经进行小样本研究。目标潮气量通气可能对避 免损伤性过度肺膨胀及低碳酸血症的发生有益,但尚无长期 随访资料支持常规使用此方法[ 56, 70 ]。撤机时使用病人触发 的或同步的呼吸机可缩短很小婴儿MV的时间,但尚无有关 改善生存或减少BPD发生的长期益处的证据[ 38 ]。试图通 过撤机时维持较高的PCO2促进早拔管,但目前尚无充足数 据支持此方法[ 114 ] 。使用咖啡因可促进早期拔除气管插管 及减少BPD,但需长期随访验证此项治疗的安全性[ 86 ]。为 减少通气/血流比失衡及减轻肺炎症反应,NO吸入已用于早 产儿,但无改善预后或降低BPD危险的证据[ 8, 59, 109 ] 。 推荐 11由于可提高存活率,机械通气被用于呼吸衰竭患儿 的治疗(A) 。 21所有通气方式均可造成肺损伤,故应尽量缩短其使 用,一旦有可能,应尽早拔除气管插管(D) 。 31因可增加BPD及PVL的风险,应尽量避免低碳酸血 症(B) 。 41拔除气管插管后,小儿应继续接受经鼻CPAP,这样 可减少再插管(A) 。 八、防治感染 早发性B组链球菌病(GBS)是新生儿期严重感染最常 见的原因[ 18 ] ,对已知GBS定植的妇女,可通过产时预防性使 用抗生素降低早发性败血症的发生(RR 0112, 95% CI 0103 ～0144, NNT 20) [ 93 ]。早发性GBS败血症相对罕见,发生率 1 /1 000,但在早产儿,死亡率可达30% ,存活者,特别是合并 脑膜炎者,有较高的神经系统不良后遗症几率。与其他危险 因素一样,早产增加GBS存在的可能性,而且早发性GBS肺 炎的临床症状与RDS非常相像。因此,应常规对所有RDS 患儿进行血培养,并通过其他方法,如白细胞减少、血小板减 少或C2反应蛋白增高,寻找败血症的证据。对诊断为RDS 的小儿均应使用针对GBS感染的抗生素,直至48 h培养阴 性除外GBS败血症。 推荐 11RDS患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前,应常 规进行血培养(D) ,这样可减少由早期GBS感染造成的死亡。 九、支持护理 为使RDS患儿获得最佳预后,良好的支持护理是必要 的,这包括维持正常体温,恰当的液体管理,良好的营养支 持,处理动脉导管和支持循环维持正常血压。 (一)维持体温 用于维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不够 的[ 22 ] ,需要采用额外的保暖措施。生后应立即采取各种方 法减少热量丢失以避免低体温,这样有利于提高存活[ 89 ]。 避免低体温的方法包括:用预热毛毯包裹及擦干婴儿,去除已浸湿的毛毯,

　　婴儿避开冷源,以及使用伺服式开放辐射保 暖台[ 1 ]。对胎龄小于28 周的早产儿,产房处理及转诊至 N ICU的途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿,这样,可减 少低体温的发生及可能降低医院内死亡率。对上述方法造 成的体温增高的危险尚不了解,且无长期随访资料[ 69 ]。由 于便于操作,辐射保暖台可在N ICU中使用,但与暖箱相比, 即使遮盖,其不显性失水亦增加,因此应尽量缩短使用时 间[ 35 ]。暖箱内的早产儿通过伺服式控制温度36 ℃可降低 新生儿死亡率[ 91 ]。 推荐 11 维持腋温3611 ～ 3711 ℃, 腹壁温36 ～ 3615 ℃ (C) [ 4 ]。 (二)液体及营养管理 现有的RCT证据不足以得出液体及电解质给与在RDS 及BPD的发病机制中起重要作用的结论[ 65 ]。生后第1天细 胞外液及钠的浓缩可能是生理性的,每日测量体重有助于指 导液疗。尽管增加液体入量可能因增加动脉导管未闭 ( PDA) 、BPD及NEC发生而使病情恶化,但尚无证据表明限 制液体入量有助于改善预后[ 11 ]。多数婴儿起始静脉液量为 70～80 ml/kg/d[ 87 ] ,初期应限制钠的摄入,随后出现利尿后 开始给与[ 43 ]。无证据支持RDS时使用利尿剂[ 19 ]。 在RDS治疗计划中,早期营养是重要组成部分。最初 时肠道喂养可能不可行,因此应开始肠道外营养( PN) ,以提 供足够能量和氨基酸以避免负氮平衡,促进蛋白质合成和氮 储留,促进早期生长[ 2, 79, 90 ] 。传统上,营养素的给入较缓慢, 但近期研究显示,生后1h起给早产儿全部营养素,葡萄糖、 氨基酸、脂肪是安全的[ 48 ]。早期的随机实验显示, PN可使 胎龄28 ～30 周RDS患儿存活率增加40%并缩短住院时 间[ 40, 68 ]。血流动力学不稳定时,如低血压、吲哚美辛治疗 PDA时,肠道营养的安全性尚不了解,但RDS本身不是喂养 的禁忌症。即使有脐血管插管,患儿情况稳定后亦可给与少 量母乳[ 54 ] ,应及早开始母乳的微量肠道“营养性”喂养,促进 肠道成熟及功能完善,减少喂养不耐受,缩短至全肠道喂养 的时间,促进体重增长,缩短住院时间[ 12, 66, 71 ]。Cochrane综 述显示,营养性喂养未增加NEC的危险[ 107 ]。 推荐 11在环境湿度> 80%的婴儿暖箱中,多数婴儿输液从 70～80 ml/ ( kg·d)开始(D) 。 21早产儿液体及电解质的给与应个体化,每日体重下 降215% ～4% , 总体重下降15% , 而非每日均固定增长 (D) 。 31生后前几日限制钠的摄入量,开始利尿后给钠,应仔 细监测液体平衡和电解质水平(B) 。 41早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活 (A) 。 51因能缩短住院时间,病情稳定的RDS患儿应开始微 量肠道喂养(B) 。(三)维持血压 早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关,然而, 尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资 料提供可接受水平的血压正常值[ 32, 88 ] ,但多数临床医生采 用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。早产儿体 循环血压与心输出量无明确相关[ 60 ] ,其心输出量及组织灌 注是更重要的影响结局的因素。由于存在动脉导管,故超声 心动图检测心输出量困难。临床可通过适当的尿量、无明显 代谢性酸中毒判定组织灌注正常。 RDS急性期的低血压与低血容量关联极少,扩容剂用量 应限于10～20 ml/kg[ 75 ] ,给与胶体液与死亡率增加及氧气 依赖有关,因此,在怀疑低血容量时,应使用晶体液[ 94 ]。治 疗早产儿低血压,就近期疗效来讲,多巴胺优于多巴酚丁 胺[ 103 ] ,但如果低血压是由于心肌衰竭引起的,多巴酚丁胺 可能是更佳的选择。常规治疗失败后,氢化可的松可用于治 疗低血压[ 73 ] ,但增加肠穿孔的危险,特别是在同期使用吲哚 美辛时。 推荐 11如果存在组织低灌注的证据,推荐治疗动脉低血压 (C) 。 21如果可能,进行多普勒超声检查,测定系统血流动力 学以发现低血压的原因并指导治疗(D) 。 31如无心脏超声检查,首先以019%盐水10 ml/kg扩 容,以除外低血容量(D) 。 41多巴胺2～20μg/ ( kg·min)而不是多巴酚丁胺,用于 扩容升压治疗失败者(B) 。 51如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压,还可使 用多巴酚丁胺5 ～10 μg/ ( kg·min) 或肾上腺素0101 ～1 μg/ ( kg·min)输注(D) 。 61对常规治疗失败的难治性低血压,可使用氢化可的 松1 mg/kg,每8 h 1次(B) 。 (四) PDA的处理 PDA可能对极度早产的RDS患儿带来不利影响,预防 性应用吲哚美辛可减少PDA 和IVH, 但远期结局无区 别[ 61, 85 ]。在有PDA早期体征,如低血压伴脉压差大,时使用 吲哚美辛或布洛芬治疗。虽然布洛芬肾脏副作用较小,但其 对已存在PDA的治疗作用与吲哚美辛相当[ 74 ]。目前,吲哚 美辛或布洛芬治疗PDA或手术结扎动脉导管对近期或远期 预后益处的证据不足。必须依据个体临床表现、超声不能耐 受PDA的提示来决定对症状性或无症状性PDA进行药物 或手术治疗。 推荐 11吲哚美辛预防治疗可减少PDA及严重IVH,但无证 据表明远期预后有改变,因此,对此方法不能作强力推荐 (A) 。 21如决定进行关闭动脉导管的治疗,吲哚美辛与布洛 芬同样有效(B) 。十、对推荐指南的总结 有RDS危险的早产儿应在有适当护理能力,包括机械 通气的中心出生。如有可能,应尽量推迟早产至产前皮质激 素治疗发挥最大效益时。出生时温柔复苏,维持适当心率 ( > 100次/min) ,尽量避免大潮气量及使用100%氧气。对 严重早产的婴儿,考虑在产房内气管插管预防性给与表面活 性物质;对稍成熟的早产儿,应早期开始使用CPAP,如有 RDS征象出现,尽早治疗性应用表面活性物质。在RDS病 程中,应尽早使用天然表面活性物质;对更成熟些的早产儿, 有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用 CPAP,此种情况应根据患儿耐受情况决定。对机械通气者, 应尽量缩短机械通气时间,以避免高氧血症或低碳酸血症。 如RDS仍未好转,考虑重复使用表面活性物质。拔除气管 插管后,婴儿应继续接受CPAP治疗直至病情稳定。 在处理RDS过程中,良好的支持护理亦很重要。应使 用抗生素直至除外败血症。病程中应始终维持患儿体温在 正常范围,仔细平衡液体,进行营养支持。初期可能采用肠 道外营养。定期监测血压,以维持正常组织灌注,如有必要, 可使用缩血管药物,如有指征,使用药物关闭动脉导管。 十一、利益冲突