代谢综合征的中医治疗

　　代谢综合征是近年医学界研究的一个热点，西医的认识与研究是从1988年Reaven提出X综合征以后开始的，中医对该综合征的研究开展的要晚一些，更谈不上形成系统的辨治体系，本文只是对我们临床体会的一个总结，旨在抛砖引玉，引起中医同道对该综合征的重视，进而能够加快中医研究的步伐。1 基 本 概 念代谢 综 合 征(metabolicsy ndrome,M S) 是指一系列与胰岛素抵抗(insulinre sistance,IR)相关的作为动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素的代谢以及生理紊乱，包括了中心性肥胖、高胰岛素血症、搪耐量低减和糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪肝、微量白蛋白尿等。也称多代谢综合征(multiphymetabolic syndrome,MMS)或胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrome,IRS)、X综合征等。2 诊 断 标准代谢 综 合 征的诊断现多依据美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家组2001年公布的成人治疗指南之三(ATPIII ) ①空腹血糖3 110mg/dl(6.1mmol/L) ;②血压)130/85mmHg ;③甘油三脂李150mg/dl(1.65mmoUL); )HDL-C降低:男性<40mg/dl(1.04mmol/L)，女性<50mg/dl(1.30mmoVL);⑤腹型肥胖，腰围:男性>102cm，女性>88cm。具有上述3点者即可诊断。3 流 行 现状从 目前 的 资料看，代谢综合征有着很高的发病率。美国的第三次全国健康和营养调查(theT hirdNationalH ealtha ndN utritionE xaminationS urvey,N HANESI II)资料显示:在〕20岁的美国成人中，白人、黑人和西班牙裔美国人的代谢综合征的发病率分别为23.8%, 21.6%和31.9%，而在45--74岁的美国印第安人中的发病率则为55.2%，几乎是上述人群同龄人的2倍;贾伟平等报告了上海40--49岁人群随机抽样的771例男性和1189例女性代谢综合征的流行情况，若以高血糖、高血压及血脂异常兼具者为全代谢综合征，结果以体重分层，正常、超重及肥胖组的全代谢综合征患病率分别为8.0%, 21.6%及29.6%04 西 医 认识关于 代 谢 综合征的发病，现代医学认为胰岛素抵抗高胰岛素血症起着重要作用，是贯穿胰岛素抵抗综合征的多种代谢疾病的主线，是这些疾病共同的病理生理基础。总体上，其存在这样的一个病变模式:胰岛素抵抗、高胰岛素血症、多种代谢和生理紊乱、动脉粥样硬化*心血管疾病。相应的，代谢综合征的总的治疗原则就是以针对改善胰岛素抵抗为基础的全面防治心血管危险因素的综合防治，以饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施，强化降压、降搪，纠正血脂紊乱。5 中 医 认识我们 体 会 中医的病机应该从横向和纵向两方面去认识，所谓横向是指把代谢综合征的相关病症作为一个整体，抓住其核心病机，横向展开;所谓纵向是把代谢综合征作为一个动态的演变过程，寻找其病机的演变规律，分阶段进行辨治。5.1 横 向认识关键 是 要 从病因人手寻找其最基本的病机。无论是从社会的经济状况来说，还是从流行病学.总体的治疗原则来看，都不难总结出过食和少动是代谢综合征发病的两大主因。过食是热量摄人过多，一者食量过大，一者多食肥甘。食量过大，塞滞中焦之气，有碍脾胃升降.枢机不得斡旋，最终导致运化失职，脾气郁滞;多食肥甘，肥者令人内热，甘者令人中满，所碍的也是中焦气机。少动是活动减少，脾主四肢、肌肉，活动的减少必然影响脾的健运。脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊、为脂，进而变证从生。既然气机和运化是病机的根本，就不能不涉及肝，肝主疏泄，助运化，以上的两方面当然也就会导致肝气的郁滞.这样肝脾郁滞的核心病机就形成了。5z 纵向认识纵观代谢综合征的发展演变，可以用“郁、热、虚、损”这样四个阶段来概括其从未病到已病，从潜证到显证的整个过程，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成代谢综合征发生、发展的一条主线。尚不是代谢综合征，不加控制可发展为代谢综合征。这里的郁是指不通之轻者，导致郁的原因主要有两方面:一是饮食，二是情志。饮食不节，或过食肥甘，多滞中焦之气，有碍脾胃升降，形成脾气郁结;所思不遂，情志不舒则导致肝气郁结。脾胃是气机升降的枢纽，主运化，脾气一滞，胃气难降，食积不化;运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝主疏泄，调畅气机，肝气一滞，气机不畅，血行艰涩;水液代谢受阻，也可为痰为湿。所以在这一阶段，脾郁，肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为代谢综合征前期的主要的病机特征也符合该综合征的发病与病症特点。热的 阶 段 ，相当于代谢综合征的早期阶段。郁久化热，这一阶段，热证的表现最为突出，究其脏腑不外胃热、肠热、肝热、心火等，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，大便秘结生肠热。胃热者，口干多饮，消谷善饥，气盛则演数;肝热者，口苦咽干，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，胸胁胀满;心火者，口舌反复生疮，心烦失眠，小便黄赤等。热与痰结则为痰热.热与血结则为血热，热与湿结则为湿热??。此期虽可耗气伤阴，有气阴不足的表现，但决非矛盾的主要方面，所以治疗上应本着气由热损，津由热耗的思想，以大力清热为法，少佐养阴生津，热清而气阴自复。虚的 阶 段 ，相当于代谢综合征的中期，病机较为复杂。前一阶段热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹痕等。可以说这一期是消渴病的极期，临床治疗尤须着力，辨清主次，灵活用药。损的 阶 段 ，这一阶段也就相当于代谢综合征的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络痰脉损而成，这一期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此为基础导致脏腑器官的损伤。癖和虚成为病机的主要方面，痕血内阻，使脏腑器官功能失调，正气益虚，体内各种代谢失衡，从而变证百出，如寮血留着心脉，心脉痹阻，则出现胸痹，心痛，心悸，征忡等心系证候;留着脑窍，则可见中风偏瘫，眩晕口僻，甚至昏迷等脑系证候;肾络痕阻，肾气受损，开阂不利，则出现腰痛，水肿，尿浊等肾系证候等。并且随着病情发展，致疲因素越来越多，寮血越来越重，因此只有在尽可能消除各种致痕因素的基础上(或益气，或滋阴，或温阳，或清热)，加用活血通络之品才是有效的办法。6 辨 证 治疗IRS 的 早 期，即郁、热阶段，开郁、清热为治;IRS的中期，多虚实相兼，既有脏腑、气血功能不足的本虚，更有痰、浊、癖的标实，治疗自当标本兼顾;IRS的后期，诸虚渐重。脉损络癖益显，补虚的基础上必须强调活血化僚通络。中医的治疗重点应放在郁、热阶段。6.1 郁证 阶段患者 可 能 没有明显不适，仅有体胖、食多、不耐疲劳等，其舌苔多略为厚腻，脉象则以弦略滑多见，属于“潜证”或“未病”阶段，临床治疗应从体质人手，从整体出发，把握“郁”的基本病机。郁包括了食郁、气郁、痰郁、湿郁、火郁、血郁“六郁”，其中以食郁为核心，在饮食过量，脾胃不能正常运化的基础上产生气滞、血郁、痰阻、水湿、内热等其他郁证表现。治法 为 散 郁，基本方为六郁汤。临床应用时针对气郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之轻重偏颇以及所涉及的脏腑的不同加减用药。比如气郁又可分为肝郁、脾郁，分别以碗肝理气的柴胡疏肝散和健脾和中的异 功散为治;痰郁者，根据具体病症分别三子养亲汤、二陈汤等消痰、化痰为治;火郁则应分辨肝胆、胃肠 、心、肺、肾之火分别以龙胆泻肝汤、三黄汤、导赤散等治之;湿郁者分别用淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿等法;食郁者，首先应节制饮食，并予以消食导滞之品象保和丸、积实导滞丸等。6.2 热 证 阶 段临床 中 肝 胃 郁 热、热痕互结是主要证型。6.2. 1.肝 胃 郁热证患者常见形体壮实，面色隐红，口干，口渴，口苦，口奥，多饮，多食，急躁易怒，两胁胀满，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦实有力。治以 开 郁 清热法，方用大柴胡汤潍胡、半夏、大黄、权实、黄等、芍药)为基础加减，柴胡疏肝解郁，配合芍药，一散一收，调理肝气;黄等清肝热，大黄、积实通腑以泄胃热，半夏化痰;诸药同用，共奏辛开苦降、调畅气机、清热泄火之功。6.2 .2 癖 热互结证患者除了有前证的热象外，还有一些早期痕血的表现，如舌质暗红或隐紫，可有痕斑寮点，舌底脉络淤滞等。代谢综合征患者中病程较长者此证型更为多见。治以 清 热 活血法，方用加味三黄汤(生大黄、黄芋、黄连、水蜓、赤芍)为基础加减。黄等、黄连、大黄分别清理肝、胃、肠之热，水蜓、地龙活血化痕通络，赤芍凉血活血，大黄又具活血解毒，推陈出新之功。若郁、熟、寮都明显，可将大柴胡汤与加味三黄汤合方应用。这一 阶 段 尚有其他一些证型，表里三焦俱热者，可用防风通圣散;肺胃热盛者，可用三黄泻心汤;湿热较盛者，可用三仁汤，三石汤;痰热较著者，可用小陷胸汤;偏于酒食生痰者，可用顺气消食化痰丸;素体胃弱，因虚而郁，因郁而热者，可用升阳散火汤、升阳益胃汤;后期气由热耗，出现虚实相兼时，又可用权实消痞丸、健脾丸、积术丸等。6.3 虚的 阶段与热 和 损 的阶段不能截然分开，所以治疗上也是贯通兼顾的，本虚标实是这一阶段的基本特点，本虚的一面主要有气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚等，标实的一面主要是夹热、夹痰、夹湿、夹痕等。6.3 .1 气 阴两虚可表现为疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，夜尿频频，小便清长，舌质淡红，少苔，脉沉细无力等。治疗以参蔑地黄汤加减益气养阴。6.3 .2 肝 肾不足可表现为消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩，自汗盗汗，口干口渴，小便短小或尿频，舌瘦红绛，或有裂纹.苔少或舌苔光剥，脉沉细等。治疗以祀菊地黄丸加减培补肝肾。6.3 .3 阴 阳两虚可表现为倦怠乏力，气短徽言，面色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕目眩，食欲不振，小便或短少或清长，多泡沫，腹泻或便秘，舌淡苔少，脉沉细无力等。治疗以地黄饮子加减阴阳双补。6.3.4 脾肾阳虚可表现为面白无华，肌肤甲错，畏寒肢冷，动则气喘，神疲，纳差，便塘，下肢水肿，小便清长，舌暗淡，苔薄白，脉沉细或缓等。治疗以四君子汤合金厦肾气丸加减温补脾肾。对于兼夹证，则参考前一阶段的治法综合治之。6.4 损的阶段主要是针对脉损络癖的病理特点，在前一阶段治疗的基础上加用抵当丸等活血通络药物。另外临床中还可见到其他的一些演变，比如可以不经过郁、热阶段，而表现为脾虚痰湿证，而进人虚、损阶段，这类病人可能多源自素体，其证候特点是饮食最井不很大，面虚浮，皮肤细白.肌肤较松弛，形体胖而不壮，可以没有明显不适感，也可能出现口淡无味、64食后腹胀、易疲劳、头部昏沉欠清爽等症，舌质一般较淡，苔白腻，脉滑。治以健脾利湿法，方以六君子汤加减治疗。方中参、等、术、草四君子汤补气健脾以治本.陈皮、清夏理气化痰以治标。若脾虚胃滞，饮食不化，引起胃气上逆，腹胀、恶心、呢逆、呕吐者，加木香、砂仁，成香砂六君子汤;若脾虚湿盛，颜面虚浮，下肢微肿者加重获等用量，并加泽泻利水;头部昏沉不清，可加川牛膝引湿浊下行。7 结 语以上 只 是 我们从临床的角度对代谢综合征一般辨治规律的探讨，由于代谢综合征涉及面很广，所以给中医的系统研究带来一定的困难，但我们认为以胰岛素抵抗为核心进行该综合征的整体辨治规律的研究应该是一个可以选择的方向。至于目前临床工作中代谢综合征的中医治疗，我们体会应遵循以下的原则:①预 防 为 主。未病先防，既病防变，主要在于改变不良生活习惯。②综 合 调 控。既要把握其核心病机，又要针对各种代谢的异常，各个击破，防治结合，药食结合，中西结合，医患结合。③中 西 互 补，各取所长。尤其要善于利用中医中药的优势，比如改善体质，缓解症状，调畅情志等，西药疗效确切，机理明确.要正确应用。