如何治疗鼻腔筛窦鳞状细胞癌

鼻腔筛窦的恶性肿瘤较少见，约占全身恶性肿瘤的1％，占头颈部肿瘤的比例也较低。到目前为止，鼻腔筛窦癌的临床处理方法因解剖结构复杂，治疗方法不尽相同，而且因鼻腔、筛窦癌的病理类型不同，治疗方案和治疗效果也不相同。单一的治疗手段仅在早期病例适用，而绝大部分中晚期病例需要综合治疗才能达到最好的治疗效果。鼻腔鼻窦癌临床处理的难题是由于其早期症状易被忽略，有时被当作鼻息肉在耳鼻喉科行肿物切除，当发现为恶性肿瘤时大多数患者局部病变已较晚期，本组病例Ⅲ、Ⅳ期患者占80.8％。鼻腔筛窦肿瘤中鳞癌是最常见的病理类型。鼻腔筛窦邻近眼球、颅底、大脑，常常因肿瘤累及以上部位而使临床放疗和外科医生有所顾忌，导致肿瘤不易控制。因此，为了能更好地提高患者的生存率及生存质量，有必要更进一步探索鼻腔筛窦鳞癌中的治疗效果及预后情况，使鼻腔筛窦鳞癌的治疗规范化达到最大程度治疗根治肿瘤的目的。我们从以下几个方面进行讨论。

一、综合治疗

综合治疗是治疗中晚期鼻腔筛窦癌的主要手段，术前或术后放疗生存率较单纯放疗提高约10％以上，术前或术后放疗作为综合治疗的两种方式，生存率与放疗组比较有统计学意义，这与文献报道术前和术后放疗的综合治疗高于单纯放疗的生存率是一致的。但随着放疗新技术的开展，调强放疗较传统放疗生存率有了较大的提高。

早期病例通过单纯手术可以取得理想的治疗效果，本组病例证实了这一观点，可以说早期病例可以通过单纯手术获得较好的治愈率。经过术前放疗或在外院手术后有可疑残存的病例，再次手术后的病理检查是否有肿瘤残存对预后产生不同的效果，没有肿瘤残存的病例可以获得较高的生存率。尽管病理阴性，但仍有部分患者在术后复发，这可能与肿瘤部位的原发部位明确程度有关。在保留眶内容和颅底方面，RS组稍高于SR组，最低的是RF组患者，因为肿瘤一旦放疗后未控或复发，肿瘤累及范围较广，通过计划性术前放疗可以提高颅底和眶内容的保留率，关于这一点文献中未见报道，本组也未做这方面的前瞻性工作。

二、分期、病理分化和外科手术与生存率的关系

TNM分期是决定治疗预后的关键，鼻腔筛窦鳞癌的患者就诊时多数已到Ⅲ、Ⅳ期，而早期病例单纯手术治疗即可以达到较高的生存率，分期越晚生存率越差，这和文献的报告是一致的。在有淋巴转移的患者生存率仅为21％，而无淋巴转移的患者可达53.7％这也是预后的一个重要指标。

鳞癌的分化程度也与预后有一定关系，分化程度越低远处转移率越高，但分化程度与生存率没有明确的关系，对于低分化鳞癌加用化疗是有必要的，这需要进一步证实。

外科手术在以下几个方面与预后有一定的关系。外科手术中临床医生判断手术切除是否彻底是预后判断的有效指标，肿瘤切除干净的患者生存率可达到70.0％，而临床判断肿瘤残存者生存率较差，甚至很低，仅为11.1％。一般切除眶内容或颅底的患者，分期往往较晚，生存率较低，手术不易切除干净，而不需要切除眶内容或颅底的患者生存率较高。临床工作中，术前明确判断肿瘤的累及范围至关重要，一旦术前没有做好切除眶内容或颅底的准备，术中则不易将一些晚期肿瘤切除干净。在一些晚期肿瘤术前做好备血、皮瓣设计、做好增强CT或MRI等对手术的彻底性至关重要。因为鼻腔筛窦部位局限，邻近上颌窦、眼球、颅底和大脑，尤其是对肿瘤是否侵及海绵窦的判断对切净肿瘤很重要。鼻内镜手术切除鼻腔筛窦肿瘤已经比较普遍。三、复发与死亡原因分析

肿瘤的复发率通过分析与治疗方式没有相关性，而与分期关系密切，分期越晚，复发率越高，本组92.2％的病例是3年内发生复发的，所以3年内一定要密切复查，早期发现局部复发，以便进一步治疗。

鼻腔筛窦鳞癌的主要死亡原因是局部复发，其次是远处转移，因为颈部淋巴转移率较低，所以颈部转移并不是死亡的主要原因。短期内死亡的病例多是局部复发引起，生存期较长的病例中发生死亡多与远处转移和第二原发癌有关。本组74.6％的死亡病例是3年内死亡。为了控制远处的转移，对于低分化癌是否有必要进行辅助化疗，尚无文献证实。

除了放疗和手术的综合治疗外，放疗的同时加用高剂量的动脉灌注化疗，也能取得较好的效果，这有待于进一步研究。

目前鼻腔筛窦鳞癌的治疗方式的选择首先是RS或SR的综合治疗，在有可能保留眶内容颅底的情况下尽可能的选择RS，以达到提高生存率又保留外观和器官的目的。早期的肿瘤可以通过单一的治疗手段达到理想的治疗效果。