室性心律失常的危险分层与治疗策略

室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、单形性室速：持续性与非持续性、多形性室速:持续性与非持续性、心室扑动与颤动。心脏猝死的发病率全球每年猝死人数为9,000,000，平均生还率小于1％，其中西欧为300,000/年，平均生还率2％~3％，美国为250,000~350,000/年，中国心脏猝死人数约为540,000/年。心脏猝死已成为人类健康的最大威胁之一。心脏猝死分类与危险因素心脏猝死中，室速发生率为62％，原发性心室颤动为8％，尖端扭转性室速为13％，慢性心律失常为17％。心脏猝死危险因素的包括发生过心脏猝死事件、室速、心肌梗死后的患者、冠心病、心衰与肥厚型心肌病、长QT综合征和Brugada综合征。而在心脏猝死幸存者中，发生过心脏猝死事件是最危险的因素，一年内，30％~50％的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件，心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关。已发生室速事件的患者，室速伴晕厥或低射血分数3级――多源性室早4级――A:成对室早；B：3个或以上连发室早5级――R-ON-T室早LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗。对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物可达龙，这违反规范化治疗原则。对于这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗。室性早搏危险分层中，正常健康人群：预后良好，非缺血性心肌病：早搏和非持续性室速能增加死亡率，左室肥厚是猝死的高危因素，弗明翰研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只与室早部分相关。早搏和非持续性室速对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和非持续性室速是心脏总死亡率和心脏猝死的独立危险因素，3年累计死亡率分别是33％和15％。左室射血分数、晚电位、T波电交替、心率变异、QT离散度、压力反射敏感性、猝死家族史、猝死幸存者、长QT综合征伴晕厥者。典型Brugada波伴晕厥者也是决定室性心律失常的独立危险因子。根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍分为良性室性心律失常包括无器质性心脏病的室早或非持续性室速；有预后意义的室性心律失常包括器质性心脏病室早或非持续性室速；恶性室性心律失常，包括伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤。室性心动过速的危险层主要根据有无合并器质性心脏病、有无心肌缺血、有无心功能不全、有无晕厥与有无家族猝死史。在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则。心梗后的3-5年内每年猝死率大约5％，猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF