老年化脓性脑膜炎昏迷治疗思路

　　老年化脑系流行性脑脊髓膜炎的简称，是由脑膜炎双球菌所引起的化脓性脑膜炎，主要通过空气飞沫传播，具有发病急、变化多、进展快、危害大的特点。虽然多发于少年儿童，但它并非少儿的“专利”，老年人也可罹患，千万不可疏忽大意。老年化脑不可忽视。

　　在发病与病情演变上，老年化脑脑与少儿流脑差异较大。由于老年人自身免疫功能和抵抗力下降，尤其是血脑屏障功能减退，一旦脑膜炎双球菌入侵，即可长驱直入，使人体迅速发生变化，这位老人，主要是发病前感冒流涕时间较长。老人在临床上有以下特点：

　　一、起病急骤。初起表现为头痛、发热，在6～24小时内就有60%的患者陷于昏迷，不醒人事，有轻度上呼吸道感染症状。

　　二、病情危重。其中暴发型可占85%，昏迷与休克相兼，血压下降，抽搐不止者可在发病1天内意识不清。

　　三、脑膜刺激征持续存在。一般儿童和青少年颈项强直等脑膜刺激征持续时间为1天左右，但老年流脑平均要持续11天。

　　四、昏迷时间长。儿童流脑发生昏迷者不到10%，且平均1天左右即可清醒，而老年流脑神志转清一般要2.5天以上，这位老人昏迷一月余，中间有清醒期。

　　五、并发症多。青少年流脑有并发症者不到1%，但老年流脑几乎半数有并发症，主要合并肺炎、肺水肿、肺梗塞、心肌炎、尿路感染、化脓性关节炎、中耳炎、失听、失语、急性肾功能衰竭、面瘫和截瘫等。

　　六、死亡率高。死亡率可达20%～30%，与非老年流脑相比有非常显着差异，十分凶险。这位老人在协和医院治疗确诊后，认为昏迷时间长，持续没有自主呼吸，劝其家属放弃，所以到松堂医院。目前状态也不乐观。

　　治疗措施

　　1.再做腰穿放脑脊液，压力和常规生化检查，观察脑脊液情况。

　　2.脑核磁共振弥散成相观察脑缺血表现。

　　3.选择恰当的抗生素，因为化脑进行治疗与特殊的药物密切相关，但是该患者没有正规用这种药。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者，多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗，再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例，应先按病原未明的化脑治疗，特明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。

　　治疗效果满意时，体温多于3天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化指标亦有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。

　　鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数数少于20×106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常(流脑停药指征见另章节)。一般情况下，完全达到这些标准，少需8～10天，多则需1月以上，平均2～3周左右。

　　在治疗中保证药物在脑脊液中达到有效浓度：首先应选用易于透过血脑屏障的药物，使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量。氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度，特别是氯霉素也较多通过发炎的脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果，需大剂量由静脉给药，直到疗程结束，不可中途减量及改变给药方法。

　　红霉素养、羧苄青霉素、万古霉素、1～2代头孢菌素、氨基糖酐类抗生素通过血脑屏障的能力能较差。

　　如果选用的药物能很好通过血脑屏障，原则上不需鞘内注射，以免出现不良反应及增加病儿痛苦庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内或脑室注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用3～5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。对葡萄糖球菌或少见细菌存在，或鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给7～10次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。

　　脑室内注药：由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室 膜炎采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病人，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。

　　过去在化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可的松、2～5日后改口服强的松至10～20日，以期减少颅内炎症粘连，并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用，但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状，但严格的对照观察无论在减少病死率或后遗症，均未见明显效果。