- 朱文锋中医诊断学讲稿6
- 发布时间:2012-04-02 来源:飞华健康网医生组 112人关注
本文引用自放下的引用库《朱文锋中医诊断学讲稿6》 第33 讲 望舌质:舌色(二)、舌形
第四个,绛舌。绛舌,绛舌就比红舌的颜色更红一些,更深一些了。深红色,绛色,这个颜色比那个红舌更红了,绛舌。绛舌就是比红舌更深了,带深红色,甚至带有暗红色,颜色更深了,颜色没有那么鲜艳了。红舌鲜艳一些,绛舌颜色更老了一些,更深了一些,带暗红色。这个颜色就暗了吧,不像前面讲的那个红舌那么鲜艳。暗色,就是说它有缺氧的表现,里面不但是红,并且颜色变深了,变成紫暗舌了。什么问题?和红舌的性质是一样的,它也是主热盛、阴虚。这和前面是一样的,前面的是热盛阴虚,这一个也是热盛阴虚,只是到了绛色,比前面的热更严重一些,或者热势更盛了一些。有血液运行不畅了,出现了这种情况,所以颜色越红,越深,热就越盛,呈这么一个正比。由红舌发展成为绛舌,我们辨证的时候,卫气营血辨证,认为是卫分证、气分证,已经到了营分证、血分证了,深了一些。或者是阴液不足了,这是舌体的络脉运行不畅了,有这样的表现,这是绛舌的主病。舌绛里面又注意看,又结合有没有舌苔,舌绛而有苔的,就是刚才讲到的热入营血、脏腑内热炽盛的一种表现。有苔,上面还是有舌苔,这个绛不太明显,颜色还不是很深,但是是颜色深了、暗红了,这边上是暗红色吧。绛舌,暗红舌,舌苔,有苔,(是)热入营血的一种表现。如果舌绛而无苔,或者少苔,无苔,或者有裂纹,那就是阴虚火旺。它主两个,一个是里热炽盛,一个是阴虚火旺。怎么判断它是阴虚火旺还是里热炽盛呢?一个从舌体的大小来看,里热炽盛,阴液亏虚不是很严重的时候,舌体相对大一些。那么阴液亏虚,阴虚火旺,阴液亏少得严重,所以舌体会小一些。同时,舌体干燥、有裂纹、舌体无苔这样的表现。没有什么舌苔,这个病人舌苔很少,舌绛,但是也还有津液一样的,反光,这是照的,照起来反光,反光了。说明阴虚火旺可以出现舌质绛,里热炽盛也可以出现舌质绛。里热炽盛可以出现舌赤,阴虚火旺也可以出现舌赤。舌赤和舌绛实际上它的性质是一样的,只是绛(舌)比红舌、赤舌更严重一些。
第五个是紫舌。颜色更紫了,暗了,紫舌、暗舌。这就是一个紫暗舌,颜色很暗,颜色发紫了,舌质发紫了,紫暗的颜色。紫暗舌它可以出现全舌的紫暗,整过舌质都变成紫色。刚才那个病人的舌质就是整过都变成紫暗色。同时,根据它的紫暗的程度,也有比较浅一点和比较深一点的不同。有淡紫色,这个颜色暗吧,紫色,还不是很深,紫暗的,颜色不是很深,但是显了紫暗色,这边上就明显,特别明显一些,这个地方紫暗得甚至显了一条紫暗色,紫暗得很明显。淡紫舌,这是紫舌红而泛现紫色,紫红色。刚才是淡紫,不很红,有的舌质红,颜色很红,又现紫,紫红色。紫舌和红舌实际上和那个绛舌就差不太多了,绛到了极点,绛的时候它也偏紫。那么现在紫红,也是颜色红得里面透紫色,有紫色,就是紫红舌。还有一种舌绛而泛现紫色,舌绛,刚才是讲的红,舌红而现紫色。那么舌质绛而现紫色,就是绛紫舌。前面我们讲绛舌的时候也讲到过,那就是绛紫舌,舌质绛,颜色很红,并且紫。你看,这一块特别紫,这里都很紫,紫舌,绛紫舌。这几个淡紫、紫红、绛紫,都有紫存在,不同的是这一个颜色不太红;这一个颜色红了;这一个颜色带绛了,是绛色和紫色在一起;这个是红色和紫色在一起;这一个颜色并不红,而出现青紫,有这样的区别。根据颜色的程度,有这样的区别。这是整过舌质都现这个样子,前面讲的整过舌质都出现了。除了整过舌质以外,也可以某一个局部出现青紫色。并不是整过舌质出现青紫色,而是哪一个地方,比如说这个舌质就是这一条舌边上有一条暗色,这些地方并不显得色紫,舌尖并不紫,这一边可能也有暗色,因此这个病人是舌边青紫。舌边青紫这就是斑点舌,有斑有点,或者条,紫条舌,呈条纹状。紫舌,整个紫舌说明什么问题呢?血行不畅,血液运行不畅的一种表现,整个紫舌说明是血液运行不畅。如果是淡白而现紫色,由淡白舌或者红绛舌发展而成,淡紫,颜色本身淡而发紫,和红绛而发紫它的病机不一样。一种是寒盛、阳虚,气血运行不畅出现的淡紫舌,舌苔白,舌质虽然颜色紫了,但是舌苔是白的,舌质并不红,那是属于缺氧、阳气不足,气血不能够推动气血运行,所以现那一种,阳虚寒盛,血液运行不畅,都是血行不畅。这是什么原因导致的呢?阳虚寒盛,阳气不能够推动血液运行,这是一种情况。第二种情况是热毒深入营血,阴虚而导致气血不畅。深入到营血以后,血液浓缩了,阴液亏虚了,热毒炽盛了,气血壅聚了,这个时候那它的颜色一定是紫红、紫绛,颜色一定是红和绛,一定是舌质上面津液不多。一个是润泽,一个是干燥;一个是红或者绛,一个是淡、青;一个是舌苔白,这个舌苔的话,如果有舌苔,那恐怕是苔黄、苔焦、苔黑这种表现。血行不畅,为什么会血行不畅?寒凝可以导致血瘀,热盛也可以导致血瘀。下面这个紫绛,紫红、绛紫属于血热,热盛导致的。淡紫属于阳虚寒凝所导致的。这种病可以有很多的情况,多脏可以出现,肺的病、心的病、肝的病,都可以出现,都可以出现血行不畅。肺气虚,肺气不宣,长期缺氧,呼吸困难,当然可以出现舌质紫绛。温热病,火热炽盛,也可以出现舌质发绛,舌绛。心的病,肝气郁结,肝血瘀阻,都可以出现舌质绛。从病来说、脏腑来说,可以出现多个脏腑。外伤也可以出现,受伤以后,局部伤可以在舌质上反映出来。全身的伤有时候在舌质上也可以反映出来,舌质上面局部出现了斑点、出血。所以,这种舌紫暗总的原则是血行不畅,也就是说有血瘀。但是我们叫法上,我的建议,要注意,过去这种情况叫做瘀斑瘀点,把这个症状称为瘀斑瘀点。我认为还是叫做青紫色的斑点或者舌质紫暗、舌质淡紫。瘀,为什么?这个瘀,一讲到瘀就是一个什么问题?是一个诊断性的结论,气滞血瘀,那是我医生诊断是血瘀。作为这个症状来说,你不能说它是瘀斑瘀点,它本身就是斑和点,你给它要加上一个瘀上去,所以建议不要加瘀。结论是气滞血瘀、瘀血,那是对的。但是作为症状、体征来说,我建议它不叫瘀斑瘀点,就是斑点,青紫色的斑点,或者舌质紫暗、舌质紫绛这样的体征。第五个还可以见于什么情况下呢?整个舌体又肿大,又变青紫,也可以见于食物、药物中毒。所以青紫舌它出现的情况,好多情况可以导致青紫,舌质青紫可以导致的原因比较多,多方面的原因可以导致的。全舌的青紫是全身的气滞血瘀,局部的青紫、局部的斑点也可能是局部的血络受损、某一个部分受损。这些具体的、是哪一些原因导致的,恐怕要结合全身情况、结合病史来辨证。我们要求学生掌握的是血行不畅这一个原则,凡是紫舌是血行不畅。那么紫舌属于寒还是属于热?要结合它的颜色,淡青而紫,还是红绛而紫,舌体是干燥还是湿润这种情况来加以辨别。如果这个颜色又不深又不淡,又不干燥又不湿润,没有特殊的表现,就是舌质淡紫,那可能就是全身、局部的血液运行不畅,它就不偏寒不偏热。就是说有偏寒的、有偏热的,也有没有明显的偏寒偏热,就是一般的气滞血瘀的,都有可能出现舌质紫。药物中毒、食物中毒,也可以出现。如果舌质是由淡白而变成淡紫的,原来是一个淡白舌,淡白舌不但是白,并且慢慢变成紫了,那多半是寒湿、寒盛。淡白是气血不足,我们讲淡白舌也可以见于阳虚,讲淡白舌的时候也讲过,主要是气血不足,但是也可以见于阳虚。如果由淡白变成淡紫了,那肯定是寒、湿、阳虚了,阳虚的症状就可能明显了。由于阳虚以后不能够推动血液运行,因此出现了由白而到了紫了。如果原来是由舌质红,或者舌质绛,又红又绛的舌质变成了紫舌、紫红舌、绛紫舌,变成了这种,并且舌体是干燥的,那么肯定是热邪进一步发展。热邪进一步发展,深入到营血,津液不足,血行障碍。所以要结合从动态上来看,原来是由白色变成的,原来还是由红舌,现在变成了紫舌,看看舌体是干燥的还是湿润的。从全身,结合是发热还是怕冷这些情况来进行辨别。
二、舌形
第二方面的改变,舌形,舌的形状发生改变。舌形的改变就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。
一个是老和嫩。老舌和嫩舌,有的舌质显得比较苍老,这个苍老,舌质苍老怎么说?怎么知道它苍老?这都要靠自己去体会,去认识。我们说人苍老、显得老,有的人显得嫩,到了六十岁,我怎么看你还只四十多岁!有的说你一二十年我看你都没一点变化,他好像没有老,实际上老了,但是他觉得好像不老。也有的人年龄并不大,一个五十岁的人,另外一个人看到他,你还不到七十岁吧,他看到他有七十岁了、有六十多岁了。这个老嫩体会比较,怎么去看老嫩,反正一看,这个人显得老不老,是从什么地方看呢?我们一般来说是从纹理的粗糙,有没有皱纹,坚敛还是柔软这样来判断,主要是这些判断,还加上颜色,鲜艳还是比较暗,暗一点,这是个综合性的判断。舌质老和嫩是一个综合性的判断,就像我们看人,到底是人老,你是看他的颜色,什么颜色就是老,什么颜色就是嫩?看他的皱纹,额头上有多少条皱纹就是老,多少条皱纹就是嫩?没有绝对的概念。因为相对一比较,一看就看得出来,老和嫩。我们看一个苍老舌。这个舌质,舌体并不大,但是看上去显得苍老,这还不是典型的苍老舌,不是典型的,显得老。多半见于实证,老是见于实证。嫩,纹理细腻,浮胖娇嫩,舌质浅淡,舌的颜色浅淡,和那个豆腐脑一样的、豆腐一样的,显得很嫩,很润滑,娇嫩。当然一般来说,显得胖一点、水分多一点,它才嫩得起来,所以那就是娇嫩舌。这个一比较起来,舌体要显得大一点,一看上去就不是那么(老)。相对来说,它就显得嫩一些,那一个就显得老一些。两个舌质拿出来一对比就可以看出,老和嫩的区别。嫩舌多半是见于虚证,什么虚?气虚、血虚、阳虚、脾胃虚,都可以出现。这是老舌和嫩舌相对,对比来看,一个是主实证,一个主虚证。一个是苍老,一个叫做娇嫩舌,舌体娇嫩,舌体嫩,舌体苍老。如果这样的话,我们要写病历,要描述,写医案就要这样写。它的机理,为什么会老?为什么会嫩?那就和它的气血运行有密切的关系。邪气的充盛,对组织一种损伤,所以出现苍老(舌)。水液的停聚,里面它可能就出现舌体嫩一些。具体的机制教材上也有,你们自己看,不是要重点掌握它。要重点掌握的是你能不能够看得出来这个舌体是苍老还是娇嫩?苍老的舌质反映什么问题?娇嫩的舌质反映什么问题?至于它的机理,我们总是从阴阳气血这些道理来进行解释的。
第二个是胖和瘦。舌质胖大还是瘦小。胖大,舌质大,甚至满口。为什么会胖大一些?舌质为什么胖大?可以是气血壅聚,也可能是痰饮水湿。痰饮湿邪停留,这是最常见的,舌质胖大。这个舌质显得胖大吧,你看伸出来有这么大了,舌边有齿印,舌质的颜色淡,这应该是舌质淡、嫩、胖,还应该加一个什么?润,润滑,有津液。舌淡、嫩、胖、润滑这样一种舌象。这种舌象反映什么问题?有水湿痰饮内停,有水分,太多了,痰湿水饮停聚在里面。舌大满口,舌边有齿痕,这是胖大舌。还有一种,舌大满口,舌鲜红,甚至青紫,舌子伸出来以后缩回去都很困难,那就形成肿胀。肿胀也是胖的一个大的范围,肿胀,就跟我们说,胖子和水肿的人,概念不完全一样,但是胖和水肿它的表现可能有些是相似的。那么这种肿胀舌,满满的一口,显得大吧,比前面那个就显得更大一些,并且舌质的颜色是偏红,舌体满口,肿大。这不是它故意变成那个样子,因为什么?它的舌尖也全部在这里,并不是说我故意的伸这么大,满口,整个口都是,舌质肿大了,多半是热毒上燔。刚才讲舌质也是红的,舌苔也是黄的,淡黄色,黄得(不太)厉害,呈淡黄色,热毒上燔。这是讲的肿大、胖大、肿胀,这是一类。另外一类,舌体小了,变小了,舌体瘦薄,舌体瘦小的话。这个舌体小吧,前面只有这么一点大,这个地方虽然伸出来这么大,前面很小了,舌苔也没有什么,舌苔也少,颜色不红,偏淡,颜色偏淡,因此这是什么问题?气血两虚。如果舌质红一些呢?舌瘦而红,舌红、小,舌红、瘦,那就属于阴虚火旺,这是不红的,那多半是气血亏虚。如果舌瘦小,瘦薄而红的,那多半可能是阴虚火旺。这个机理也容易掌握,为什么胖大?痰热、火毒、湿热、水湿内停,可以使它胖大。为什么小了?气血不足、阴虚火旺、津液不足可以导致。所以这个原因,我们也不详细的一个一个讲,机制不详细讲。
第三个,点、刺(舌)。舌苔变化的点、刺。上面有点,甚至像刺一样的生出来了。这个点,你看,好明显,这个菌状乳头,一点点的,点、刺舌。有的地方像刺一样的生出来了,像刺一样的,点、刺舌,舌质很红,舌质整个红,很多的菌状乳头增生,红色的点、刺舌。点、刺舌说明什么问题?分为红星舌、红点舌。根据它的颜色分为紫红、深红、红绛。原来的点、刺舌,原来的点,六版教材好像都还是这样(提)的:有白点、有红点,有白星舌、红星舌。这个白点,白的点的星!大家后来讨论,点刺是一种热毒,热邪炽盛,应该不是白点。临床上似乎也没有看到过白色的点刺,看到的都是红色的点刺。白色的点刺,那就是舌质上面好像有好多星星一样的,天上的星星亮晶晶,白色的,没有看到过,看到的都是红色的。因此,后来我们新的教材里面就只有红星舌、红点舌,没有白星舌、白点舌,没有提这个问题。刺,这是点,一点一点的,如果像刺一样的生出来,甚至摸上去、抚摸的时候、扪的时候,感到有一点刮手,那就是刺了、芒刺了,上面像树上面长了刺一样的。颜色多半是深红色和青紫色,变黑色,舌苔变焦,像这样的,真像是一颗颗的刺一样的,真像那树上面长了刺一样的,这么生出来了。摸上去会不会摸得到?有一点点,这个周围小血管扩张,就像一个分了几个叉一样的,刺,颜色红,深红色,这就是点刺舌、芒刺舌。红点舌、红星舌、芒刺舌。点和刺可以同时存在,实际上前面看到的那个是既有点又有刺,所以把点、刺可以合在一起。点刺的部位多见于舌尖部,我们开始看到的那个,而不仅仅是舌尖部,整个舌体、舌边都有,最常见的是舌尖。点刺是什么问题?热极,血分有热。热到了极点,或者是血分有热。热得越严重,点刺越明显、越多、越大,热越严重,点刺就越大、越多、颜色越深。愈多、愈大、愈深,这就是点刺,它和热是呈正比的,是一种热极的表现、热毒的表现。再结合它的颜色,总的可以有气滞血瘀等等,总的说是一个菌状乳头增生所导致的。舌红而起芒刺,还只是气分的热盛;如果是阴虚火旺,也可以导致起芒刺,那舌体会小一些;热入营血,营血的热毒炽盛,那么点刺颜色、舌质的颜色就会更深一些,绛,偏紫。这都是根据它舌质的颜色来判断是血分还是气分,哪一个热更严重,那就结合舌质的颜色,芒刺、点刺的多少、大小来进行区别,这是一般的区别方法。
第四个是裂纹舌。有没有裂纹,舌质上有没有裂纹。裂纹舌我们前面已经看过一个,这又是一个裂纹舌。前面看那个枯白舌的时候,它实际上有很多裂纹,这个也是裂纹舌,像好多的田地里没有水,干了以后开裂了,它的颜色还可以,不现淡白,也不现红,颜色可以,但是有很多裂纹。裂纹舌就是讲的舌面出现了很多的裂纹、裂沟,深浅多少不一,舌裂、沟里面没有舌苔覆盖,那个裂纹里面、沟里面没有舌苔覆盖。如果有舌苔覆盖的,那可能还是生理现象,生下来可能就有了。它的裂纹可以有各种各样的形状,“人”字形、“爻”字形、弯弯曲曲,和刀割的、剪刀剪碎了的一样,都可以,有很多形状。我们已经看到这两个,都是裂纹很典型,很多的形状可以出现。有的裂纹看上去很(可)怕,好像是刀子划了、划得稀烂了。裂纹舌原因比较复杂,前面讲的芒刺舌就是热盛,或者是还兼有阴虚。那么裂纹舌既可因为热盛,也可以因为阴虚,也可以因为气血不足,还可以因为脾虚,好多种原因都可以导致裂纹。它的原因比较复杂,可以见于多种情况。至于怎么辨证?那就结合全身的情况。如果是舌红绛而有裂纹,很红,刚才这个,你看,是红绛舌吧,很深的裂纹,这显然是一种热盛伤津的表现,热盛了,津液受损了,所以它是热盛伤津,舌体失掉了濡润,舌乳头萎缩了,这是红绛而兼有的。淡白而有裂纹,颜色很淡,但是有裂纹,按道理说,颜色淡不应该出现裂纹,但是颜色淡而出现了裂纹,多半是,你看,起先讲了的那个枯白舌,颜色很淡,这个地方甚至像剪掉了一块,很多的裂纹,这个裂纹、沟里面没有舌苔分布,这是什么问题?血虚。血少了不能够营养舌体,所以舌质自然开裂了。如果是舌淡而胖嫩,舌质淡,舌质淡应该说不会有裂纹,那么边上有齿痕,又出现了裂纹,那是脾虚湿困的表现,脾虚有湿。这个病人应该说舌质胖大还是不明显,边上有一点齿痕,这多半是脾虚,湿困不太明显,如果舌质还胖大一点,那可能有(湿困)。为什么脾虚?可能营养不良,气血生化无源,所以舌体失去濡养,因此可以出现,和那个血虚的有裂纹差不多的,它的原理是差不多的。还有一种先天性的舌裂,先天、生下来就有的,并不是在生病以后出现的,这种裂纹也可以是这种情况。请大家注意,先天性的、生下来就有,它的特点是,那个有裂纹的地方、沟里面仍然有舌苔分布,那个裂纹里面有舌苔分布,这是先天性的。还请大家注意一个,这个裂纹不一定是现在生的病,原来得过很严重的病,舌体裂纹,那个病已经好了,甚至好了10年、8年了,20年了,但是舌体一直没有恢复过来,一直有裂纹,有这种情况。你不要一看,哎呀,你现在病情很严重,舌体有裂纹,气血不足、阴虚火旺什么的,他是原来10多年、20年前生病形成的,并不是现在有病,要注意这种情况。看到过有这种情况,一看,好像这舌质很严重,他并没有很典型的病,因为他原来得过严重的病,有这种情况。
第五个,齿痕舌。舌质上面有齿痕,很常见,舌边上有齿印很常见,是很典型的,一个个牙齿印,很典型的牙齿印。舌苔中间变黑了,舌的颜色还可以,并不显得红,也不显得淡白,但是舌体显得大一些,舌体稍微显得大一些,边上的齿印很明显,这就是齿痕舌。齿痕舌多半是脾虚,水湿内盛,按道理这种舌体一般来说是要大一些,它的舌质一般来说比较娇嫩一些。胖嫩舌,经常是舌体胖大,或者舌体胖嫩,边有齿痕,经常是8个字连在一起:舌体淡胖,边有齿痕。经常的,所以多半是脾虚,水湿内盛。由于痰湿、水湿停留在人体里面,整个人体会胖大、会发酵,像个馒头一样。那么舌质它也会有水分停聚、也会胖大,一胖大以后,舌体长期在口腔里面受到牙齿的挤压,就出现了齿痕,因此多半是舌体大、胖、嫩,颜色偏淡,这是最常见的情况。这个舌体胖大,边上有齿痕,颜色,舌淡、嫩,润滑,有这样的特点、这样的表现。舌苔少、薄,薄白苔,多半是寒湿内盛,阳虚水湿内停,这是最常见的原因,脾虚,湿困,水湿内停,最常见的原因。舌淡红而舌边有齿痕,那就是单纯的脾虚,或者气虚。色淡红,颜色还可以,边上有明显的一个个的齿痕、齿印,脾虚,颜色并不淡,所以它不是阳虚,还只到了气虚、脾虚。舌红肿,肿大了以后,一般来说水肿、痰湿内停,可以出现齿痕很常见。但是舌质很大,红,那就不是阳虚、水湿内停了。你看,这个舌质红一些,红,舌体不肿,倒是不肿,边上,还是舌体边缘比较薄,但是颜色,舌质红,边上有齿痕,那是什么问题?多半是湿热、痰热。反正除了热以外,还有一个痰挟在里面,所以它就显得红一些,由于有痰,有湿,或者有水,所以舌体肿大。舌淡红嫩,舌体不大而有齿痕,舌是淡红色,正常的吧,舌体也不大,但是边上有点齿印,可能是先天性的齿痕舌,也可能是病情比较轻,也可能是因为舌体太嫩了,小孩子,舌体很嫩,稍微受到一点挤压就出现了。我们讲这是一个正常舌,但这正常舌边上就显得有齿痕,有一些薄嫩,也可能就是这个舌质很娇嫩,没有经过风吹雨打、没有经过锻炼,很嫩,没有经过那个的。因此,从这个舌质的颜色上面看、舌体上面看,看不出明显的有什么问题,但是边上有点齿印,它也可能是先天性的,也可能是因为这个舌体太嫩了,可能出现这种情况。当然,也有可能有点脾虚、气血不足,反正病情不会太重。
好,今天的课只讲到这里,讲了一个舌质的颜色,和舌质的老嫩、胖瘦、齿痕等等。下课。
第34 讲 望舌质:舌态、舌下络脉
我们上课。上一次我们讲到了望诊里面,讲了望排泄物、排出物,望小儿指纹。排泄物是痰、涎、唾、呕吐物、大小便、月经、带下这些内容。它辨证的时候一个总的原则就是凡是色白、清稀、没有臭气,这样的多半是虚证、寒证、阴证;黄、稠、有臭气的,一般来说属于实证、热证和阳证比较偏多。其中的大便、小便,它的变化有很多种类型,应该结合到大小肠、脾胃的功能,和寒热、潮湿对大便、小便可能会出现一些什么影响来加以理解。所以我们那里面有一道题目,实热证、虚寒证,或者寒湿证可以导致大便、小便一些什么改变?那就要结合阳气对小便,气化,水液的代谢作用,因此虚寒的一般可以小便清长,但是除了小便清长以外,阳气不能蒸化也可以小便短少,如果阳气升发的开阖失调,也可以出现小便失禁。那就是这个望诊和问诊的内容结合起来进行考虑。望小儿指纹,是指的小儿食指掌侧、桡侧端,就是前缘这个地方的一个脉络、静脉,实际上是一条静脉,这条脉络,观察的时候重点应该要分清风、气、命三关,风关、气关、(命关),小儿三关是指什么?风关、气关、命关。什么叫透关射甲?就是指纹一直延续到指端,到指甲的地方叫透关射甲,病情严重,它区分病情是三关定轻重。第二句很重要的就是“紫热红伤寒”,就是颜色,风寒热虚实,分病性,“紫热红伤寒,青惊白是疳”,这是很重要的。当然还有淡紫,浮沉,淡是虚证,紫是气血运行不畅;浮一般是偏表,沉一般偏里。主要是要三关定轻重,它的色泽定病情。这是望小儿指纹的重点内容。
诊舌质。望舌。望舌,我们要望舌质和舌苔。正常的舌苔、舌质,正常舌象简称淡红舌,薄白苔。详细的它是淡红,灵活,明润,光彩,大小适中,舌苔薄白,干湿适中,这是一种正常的舌象表现。在望诊的时候特别要注意望舌质和舌苔这两部分。舌质有神、色、形、态。我们昨天讲到了舌质的舌形和舌色,舌的颜色和舌的形。舌的颜色分为:正常是淡红舌;比淡红舌白的是淡白舌,甚至是枯白舌;比淡红舌要红的是红舌,也叫做赤舌,或者叫舌红、舌赤;更深的,舌绛;舌质还可以出现紫舌、青紫舌,青紫舌它既可以由色白、淡白舌发展而成,润燥,润的,那多半是寒证、湿证,如果是由红舌、绛舌发展成为青紫舌,绛舌里面本来就有紫了,紫暗,那多半是实热证、阴虚证。所以这个颜色上分为淡红、淡白、红、绛、紫五种颜色。舌的形方面,分为老嫩、胖瘦,还有齿印、裂纹等等这样一些改变。讲到了有点刺、裂纹、齿痕,讲到了这样一些改变。
三、舌态
讲第三个,望舌质的第三个,舌态,舌的动态。它伸出来动不动,振不振动,伸不伸得出来,动态。舌态方面,正常的舌是伸缩自如,运动灵活的,是可以要它伸出来就可以伸出来,它可以在口腔里面能够灵活地运动。说明脏腑机能旺盛,气血调和。病理的舌态,可以出现什么舌态呢、舌象呢?可以出现痿软舌。舌体痿软,软的,痿弱无力,舌体痿软,伸缩无力。要它伸出来,它伸不出来,没有力量伸出来,肌肉没有力量,伸不出来,舌肌无力,伸不出来。这个舌质要它伸出来,它伸不出来,只能伸到口唇这个地方再也伸不出来了,舌体痿软,它不是强硬的。你看,中间它有凹进去的地方,它不是强硬,它是痿软的,伸不出来,这是舌体痿软。为什么会伸不出来或出现舌体痿软呢?多半是气血亏虚或者伤阴了,虚证,特别是气血不足,也可由于阴虚了以后也可以导致,这是痿软,阴虚以后,阴虚火旺,气血不足,全身得不到营养,气血、阴液的濡养、营养,所以舌体伸不出来,伸缩无力,不能够伸出来。到底是阴虚火旺还是气血亏虚?那就结合它的舌质的颜色。舌质白,伸缩无力,多半是气血亏虚;如果舌质红而痿软无力,那是气阴两虚,阴虚火旺,这是要结合它的颜色来看。
第二个,强硬舌。舌体强,强[jiang]硬,强[qiang]硬。同样是伸舌伸不出来,但是,它不是没有力量伸出来,不是痿软,而是由于强硬了,板直了,很硬,运动不灵活,不能够灵活,要它伸出来,它是硬着的,伸不出来。这个舌质它就不是柔软的,要它伸,也伸不出来,舌苔很黄而腐,黄腐苔,舌体强硬,伸不出来。这种病人我们经常说他是舌强语謇,舌质坚而强硬了,伸都伸不出来了,但是口里面说话,舌子转动不灵了,舌子强硬了,所以讲话、语言也是吐不清的,不能够正常的说话,所以舌强语謇,往往伴有语言的謇涩。为什么会出现这种情况的呢?很可能是热入心包,高热伤津,风痰阻络这样的原因导致的。实际上有高热伤津,热盛,热入心包,高热,心神的问题。神志都不太清楚了,当然舌子它还能够转动灵活吗?转动灵活不了了。刚才前面看的那个舌象,舌苔黄腐、很厚,说明这个病人可能是痰热在蒙闭着心包、阻塞了经络,所以它可以是风痰,或者痰热。中风的病人,中风以后,舌子讲话不灵活了,半身不遂,口眼?6?0斜,舌强语謇,口角流涎,可以出现这样的表现,那是什么问题?风痰蒙闭心神、阻塞经络所导致的。这些道理应该很容易理解,风痰蒙闭心神,高热蒙闭心神,心神不宁,转动不灵,导致舌子的转动不灵了。到底是哪一种?如果舌苔是白的,白腐、白腻,而转动不灵,那可能是寒痰、湿痰、风痰。是黄的,焦,舌红,那肯定是热盛,或者是痰热,风热?要结合它的整过情况来判断,到底是热入心包,还是风痰阻络,要结合其他的方面。我们这方面说明了舌为心之苗,心神不宁的时候、经络阻滞的时候,可以导致舌强,强硬。它和那个痿软不同的是,痿软是没有力量、没有力气,伸不出来,神志是清楚的,他说话不一定是语言会謇涩,但是可能说话力量不足,声音比较低,那是那一种表现,要结合全部来看。
第三个,歪斜舌。舌子伸出来歪到一边去了,偏向一侧,或者是左侧,或者是右侧。你看这个舌子伸出来,口也有点歪了,口眼歪了,舌子伸出来也是歪到了这一边,看来和那个口眼?6?0斜有相同的性质,是不是?半身不遂,口眼?6?0斜有相同的性质。这个病人舌质的颜色还是红了,舌苔黄了,甚至后面到了焦了,黄焦、焦黄,舌苔黄,舌质红,这肯定是热,面向一侧了。什么问题呢?中风、喑痱、风痰、痰瘀阻塞,就是经气不利了、经络被阻塞了。和口眼?6?0斜、半身不遂病机相同。舌尖歪到哪一边,和那个口眼?6?0斜歪到哪一边也是相同的,就是口眼歪斜?6?0到左边,是右边出了问题,舌子它一定也是舌尖向左边歪斜;如果舌尖向右边歪斜,是左边出了问题,左边有瘀血、经络阻滞了,它的功能丧失了。机制我们就不解释了。
第四个,颤动舌。舌子伸出来以后颤动不停,颤动不停是什么表现呢?就是伸出来不自主地在这里颤动,这种病人还是不常见,不很常见。但是注意的时候,可能也没有注意这个问题,手在颤动、头在颤动,在摇动,舌子伸出来它也在颤动,可能医生望的时候就没有注意望这个问题,望他手颤动吗?手颤动,在动,头也在动,就没有注意舌子在颤动,实际上舌子也可以颤动。为什么会出现呢?是肝风内动的一种表现,肝风内动。肝风内动可以有很多原因的内动,我们以后学辨证会讲这个问题的,有几种原因可以导致肝风内动。舌子颤动,这是一种动风的表现,和手足的颤动、头的摇动是一样的。也还可以见于酒毒,饮酒、酒癖的病人,也可以出现这种情况。具体是哪一种原因的肝风内动,那要结合他的舌质的颜色,全身的情况来进行辨证,如果属于舌质红,有颤动,那可能是热盛动风;舌质红小,没有什么舌苔而动的,那可能是阴虚动风。所以要结合全身的情况和舌诊的情况、舌象来全面分析病情。
第五个,吐弄舌。吐舌和弄舌这是个动态,所以这个舌象上不好反映,反映出来也没有、看不到它在吐弄、在颤动,应该要有动画、录象,才能够反映出来。吐弄舌,吐舌和弄舌不完全一样,吐舌是什么意思呢?舌子伸到外面,缩不回去,也不一定是它完全缩不回,他愿意把舌子伸到外面,你把舌子伸出来看一看,它伸出来,伸出来它(不很快)缩回去,或者生病的时候他自己就把舌子伸到外面,这是吐,吐出来,吐在口外。弄是什么意思呢?是这个舌子伸出来以后,在口的周围舐动,舌子在口的周围、四周,嘴唇左右、上下不停的这么舐动,舐舌子,或者是掉动不宁,舌子在这里一吐出来又伸出来、吐出来又缩回去、又吐出来缩回去,这就是弄。吐是讲吐出来,它没有运动,不是讲它不停的在这里动,吐出来不马上缩回去;弄是讲的上下、左右在那里转动,舌子在舐口唇,或者伸出来又缩回去、伸出来又缩回去,这就是弄。这为什么会吐弄?为什么会出现那种情况?它是有热,热毒攻心,热盛动风,最常见的是热证。什么东西最容易喜欢吐出舌头来?动物里面狗最容易吧,舌头吐出来,是不是?一到热天的时候,还没有到热天,它都把舌子吐出来很长,为什么?狗那个汗腺很不发达,狗它不出汗的,天热它要放散热能,它要什么?它通过舌头,把舌头吐出来,它就把热放散掉,所以这个狗最容易吐舌头。哪个舔舌子?蛇、猫科动物都有舔舌,弄的习惯,都有把舌子伸出来,上下左右舔,那就是弄,弄舌。那么人生病以后,出现吐舌、弄舌,最主要的是热盛,热毒攻心,舌为心之苗,要把这个热毒放散掉,或者是一种热盛动风了,甚至是动风的一种表现。也可以是正气已经竭了,快要死了,吊颈的人当然舌头是吊出来了,吊颈的人、自嗌的病人。除了这种以外,病情严重的时候也可以舌子伸出来,不知道缩回去,有这种情况。吐弄,还可见于一种小儿智力发育不全,那种小儿有点痴呆,小儿先天愚症,先天的愚昧、愚蠢,智力发育障碍,他经常就是把这个舌头好像比较大,放在舌的外面,有这种情况,先天的智力发育障碍,先天愚症。
第六个是短缩舌。舌体短缩了,缩进去了,当然也吐不出来。要他望舌子,你把舌子伸出来,它伸不出来,短缩舌。你看这个舌缩在里面,边上还有齿印,舌苔已经焦黑了,舌子伸不出来,这是要它伸它伸不出来。只能照到这个样子,照片只能照出这个样子来,伸不出来,短缩在里面,短缩了。为什么会舌体短缩呢?说明不能够伸长,也可能伴有舌体痿软。为什么会短缩呢?经脉(阻闭)、神明不清楚,也可能是病情危重,神志不清了,不太清楚,伸不出来;也可能是寒凝,寒凝筋脉,寒性凝滞,寒性收引,可以;也可能是气血虚弱,那就和痿软要并在一起,舌体又痿软,痿软以后当然也伸不出来,那是气血虚弱;也可能是热盛津伤,刚才前面看到的那一种,舌质红,舌苔焦、黑,那是热盛津伤了;也可能是风痰阻络,前面讲的强硬舌,中风的病人都可能出现。反正从舌子上它反映为舌体短缩,伸不出来,也可能伴有痿软,也可能伴有强硬,都有可能的,那就要看具体的情况了,和全身的情况来进行辨证。舌短缩,如果颜色淡,青紫而润滑的,当然是寒凝,舌子短缩,颜色又淡,甚至变青紫色,可能是寒凝;如果光是舌淡,而不是青紫,那可能是气血虚衰,气血虚衰也可能导致,气血亏虚;短缩而润滑的,可能是风痰,痰浊内阻;舌体短而胖,润滑,边上有齿印,脾虚痰湿之类的邪气;短缩而红绛干燥,前面看到的那个舌象,可能这一种属于热盛伤津,筋脉挛急。还有一种先天性的舌系带过短,我们讲舌底,舌底,把舌子翘上来以后,下面看到有一条,中间有一条舌系带,它是连着舌体的,运动和这个系带有一根带子牵着,不能乱跑,像那个玩猴戏的,用一根绳子把这猴子牵着的,这个舌系带把舌子是牵着的。舌系带过短的人,他可以出现。你看,舌系带就这么一点点长,你再要伸,它也伸不出来,它就这么短,所以这个舌体伸不出来,讲话恐怕也不灵活,讲话吐词肯定也吐不清,可能有些发音发不出来,舌子不能够灵活。这是一种先天性的,这种先天性的治疗,就是要吃药恐怕比较难,动手术,把这个舌系带把它切断,让舌体能够自由运动,把这个绳子给它切断,让它自由一点,用这种方法。你看,舌子怎么伸,甚至把舌体都变形了,伸不出来了,变成那么一个弯了,舌体都变弯了,这就是先天性的舌系带过短,先天性的舌短缩。这个病人、这个人也照得(好),正好下面的牙齿它脱落了、两颗牙齿脱落了,正好把这个舌系带就照得这么清,如果两颗牙齿在这里拦着,你还看不太清楚,牙齿也脱落了,先天性的。这就是第三个,望舌的舌形、舌态。
四、望舌下络脉
第四个,望舌下络脉。舌子下面的这个筋络、脉络。我们再复习一下,看舌下的络脉的表现。刚才讲的这一个是舌系带,是不是?这边上有两个皱褶,一边有两个,皱褶像伞折叠起来的那个折,伞折叠起来有折叠的这种表现,这就是舌下的静脉。我们要望的主要是望舌下的那个络脉,舌系带的两边。我们把这个地方叫做舌下肉阜,舌下肉阜有唾液腺开口的地方,左面的金津,右面的叫玉液,我们再简单复习一下。这就是望舌下络脉,舌下络脉是指的什么,是指的舌系带两边各有一条纵行的、比较大的络脉,就是望这个舌下面的静脉,带青紫色,这就是舌下的络脉,我们要望就望这个地方。这个舌下络脉怎么样是正常不正常?你望望什么呢?首先看看它的管径大约2.7个毫米,小于2.7个毫米。实际上我们是凭肉眼去看一看,测一测这个静脉是不是很粗大,一般来说,大约是0.3个厘米之内,比较细。它的长度是从舌尖到舌下肉阜连线的3/5,小于3/5,舌尖到舌下肉阜这个地方,我们把它划(一下),这个地方就是1/2,假设这是1/2的话,那么它不应该超过3/5,那就是说,它一般不应该超过这么多,这个血管不要超过这个地方,大约是这么长,从舌尖到舌下肉阜的,不超过3/5,它最多只能够到这些地方,这就是它的正常的长度。颜色是暗红,带有一点青紫色,带紫色了。因为那是静脉,血管,暗紫色。脉络没有怒张,不紧束,不弯曲,没有增生,排列有序,绝大多数为单枝,极少数也可以有双枝、有两条,一边有两条静脉,两条静脉里面它还有小的分枝,这都是正常的,大约是这个样子。我们观察是要观察什么呢?就要观察这个络脉,这个静脉的长度有多长?刚才讲,不超过3/5;它的形状粗还是细?有没有分叉?是不是扭曲了?色泽是什么颜色?正常的暗红,带有紫色。粗细,舌下小血络,边上的小血管怎么样?要进行观察这些内容。稍微显得粗一些,是不是?显得粗一些,它还有分枝。我们要看的时候就是看那个舌下络脉,它的粗细、长短,排列是不是整齐,有没有扭曲,这个地方有的扭曲,这个地方显得有点结节,这还是比较(轻)有病的表现,有一点轻微的病。这个地方舌下肉阜显得比较明显,舌下肉阜,这两边,舌下肉阜,舌尖到舌下肉阜的3/5这么一个长度。有病的时候,如果这个舌下络脉表现不正常,我们就可以看到这样一些表现:一个是颜色淡,脉络很细,不明显。这个当然它伸舌也伸得短了一点,反正这个脉络很细,脉络细,颜色并不显得紫,它应该带有紫红色、暗红色,不带有紫色,血管又小,颜色又不是紫红,那说明什么问题呢?说明气血不足,脉络不充,这个很容易理解,直接就可以看到,我们说气血足不足,最多是络脉大小,这个地方血管可以看得到。如果是粗壮,很粗,脉络很粗,青紫、绛、绛紫、紫黑,反正就是颜色很深,颜色变深了,细小络脉呈网络状,或者是扭曲,和珠子一样的、一串串的,打结、弯曲这样的一些表现。这些表现说明什么问题?这个血络、脉络是不通畅的,因此它是血瘀的一种指标。这一个病人这么粗,你看这一片都是血管,你看这个地方这一片都是血管,很长,超过了3/5,这个肯定超过了3/5,舌尖到舌下肉阜3/5,恐怕3/5就是到这个样子,他现在这前面都有了,增粗增强,好多的结节,颜色变成紫暗色、黑色,这下面还有很多的小血管、网络,太多了,扭曲了、弯曲了、增粗了。像这种情况很显然它是血瘀的指征,血液运行不畅。所以望舌下络脉它直接就可以看得到,它不需要仪器。我们可以望眼底、望指甲,也可以看到小血管,那还要用个显微镜,这个是用肉眼就可以直接看得到、看得很清楚,比其他地方看得更清楚。所以这个是望血瘀、气血充足不充足一个很重要的依据。因此望舌下络脉主要是望、要看,要么气血亏虚,要么气滞血瘀,瘀阻为主,主要是判断气血病的情况。这就是望舌质主要望诊的四个方面。实际上还应该有一个望舌神,我们以后会讲,它就是运动灵活,润泽,有光泽,明润,就是有神的表现。我没有详细讲了。
我们要附带补充一点内容,教材上没有的,就是说舌体上还有几个病的情况。除了刚才讲这些舌体的变化,可能是全身病变的一种反映以外,在舌体上单独出现的一种病状、病情。舌疮。舌子上生疮,这是一个舌象,舌子上生疮的一种表现。第二个,舌子上生疔。舌子上也可以生疔,我们讲疔疮只生于头面部和四肢,头面部里面包括了有鼻疔、有承浆疔、人中疔、锁口疔、迎香疔、眉中疔、太阳疔等好多疔。其中可以生在舌子上,舌疔,这个地方,舌疔,这个地方也有个脓头,这个是舌疔,书上、原件上说这就是个舌疔的病人,舌疔疮。应该说舌疔的病人,应该说周围还应该有点红肿,疔子很深,痛得很厉害,痛、麻、痒,病人应该还有这种表现我们才能判断是舌疔,仅仅凭这一个恐怕还很难说,他一定还有疼痛很厉害,有烧灼的感觉,麻、痒,还红,周围还应该红一些,这是舌疔。舌菌。实际上是舌子生癌,舌癌,舌组织生癌,癌症,高低不平,肿块高低不平,癌肿就是舌菌,这个病名叫做舌菌,不叫舌癌,叫做舌菌,舌子上长了一个菌,实际是长了恶性的一种舌癌。第四个,重舌。舌子下面,好像有两个舌子一样,这个下面实际上是口腔下面肿胀了,所以舌子下面好像还有一个舌子。这是这样照出来,如果是舌子往上,舌尖抵着上牙齿,上齿的时候,看舌象,可能这个地方就是肿胀。因此,虽然这个地方不是两个舌子,还是讲舌下面肿胀,红肿,胀,就像那种重舌。舌衄。就是舌子上面出血,叫做舌衄。牙齿出血的很容易见,鼻子出血也容易见,舌子也可以出血。你看,这就是一种舌子的出血点,出血点的表现,快要消褪了,慢慢变成黑色了,舌的出血点,这是舌衄。当然轻微的也可能就是,在这些地方有一点像红舌,血渗透出来一样的,可能不是这么一个圆点、一个圆点这样的出血,它也可以像这些地方出现一些,我们有一个舌象,有一个舌象的片子可以看到那个样子。颜色不很红,像这个渗透出来,血慢慢地渗出来、流出来的这种情况也是舌衄,反正就是舌子上出血,就是舌衄。望舌质主要是望这么一些内容,我们可以出一些复习题,让学生进行一些思考。休息一下。
第35 讲 望舌苔:苔质
望舌质的内容我们就讲完了,讲了四个:舌形、舌色、舌态和舌下络脉。
第三节 望舌苔
下面讲望舌苔。舌苔主要看两个方面:一个是苔质,一个是苔色。
一、苔质
苔质。舌苔的质,什么质呢?有厚薄、润燥等等这些方面。一个是看舌苔很厚还是很薄,苔,上面长的这些苔厚还是薄,看这个问题。厚和薄怎么样区别?什么样的舌苔厚,用个尺子去量一下,多少个毫米就是厚苔,多少个毫米就是薄苔,过去没有这种方法,现在实际上有了,有一种光学断层扫描。像湖北,湖北他们现在就正在做这个研究,就像CT一样的,根据光给它分成很多层,看看舌苔有多少厚,多少个毫米来看。我们平常看这个舌苔厚、舌苔薄,用那个光学断层扫描,恐怕每个病人都来做一次扫描可能也做不起,也没有必要,而往往就是用肉眼去看。看的时候凭什么呢?凭它见底还是不见底。什么叫见底呢?透过舌苔能够隐隐地见到舌质,就是舌质上面铺了一层苔,还能不能够看到下面的舌质。这个上面有舌苔,有一个白色的苔,但是下面还是可以看到里面的红色的舌质,可以看得到,这就比如什么东西?这个地上面结霜,北方也有吧,地上面打霜,地上面散在、有了一层白白的这种结晶,但是一看里面地还是可以看得到,或者下雪,很薄的一层雪,并没有完全把这个地面盖掉,因此这样就可以见底。这个底就是讲的可以见到舌质的这种情况,那我们把这种舌苔就称为薄苔,也叫做见底苔。见底苔这是一种医学上叫它见底苔,我们叫,实际上我们写病历的时候就是薄苔,不写见底苔,不这样写。厚苔和它不同的地方就是看不到舌体了,很厚的一层雪了、结冰了,下面就看不到。你看,这个,当然这些地方还是可以看得到,是不是?这些地方,中间像这些地方,这一大片的地方就看不到,这个地方还可以看到,像这个地方还是薄,那么中间像这一片那是非常厚了,这些地方就是很厚的苔了,这就是厚苔,看不到舌体了,就像下雪了以后,地面已经看不到了,看不见地面了、路面了,这叫做厚苔,也就是不见底苔。厚苔和薄苔的表现是这样的。厚苔和薄苔主要反映什么问题呢?邪正盛衰和邪气的浅深。邪正盛衰就是说反映正气怎么样,邪气怎么样,正气亏虚其舌苔是由什么生成的?舌苔为什么会生出舌苔来?是由胃气蒸发着胃浊上潮所形成的,如果是胃气虚了,它也可以舌苔生得少、也可以薄。所以舌苔可以是正常的,淡红色,薄白苔,见于正常人。也可以见于表证,病邪不重,刚开始病情比较轻,病邪不重,病位不深,病比较轻,卫气没有明显的受到损伤,所以是薄白苔。厚苔,舌苔很厚很厚,厚是什么问题呢?可能是由于里热,热它能够加速循环、加速物质的代谢。我们讲舌苔是由什么乳头构成的?主要是什么乳头?丝状乳头。这个丝状乳头老化,老化得很快,按照现在说就是凋亡加速,细胞凋亡、坏死。这个丝状乳头它也是一种细胞,它就加速了这种情况。所以里热证,或者是有宿食、痰湿,胃里面有很多的食物停在那里面,所以这个胃气蒸发着这些食物的浊气往上熏,熏得那个舌质上面就很厚很厚,有痰湿等等,这都可以是出现于厚苔。这是一个厚苔吧,这些地方,并且还有一块块的脱落。这一个舌苔,舌象既有舌苔厚,又有舌苔的脱落,舌质这个地方,这片显青紫,病情复杂了,既有气滞血瘀,可能又有气阴亏虚,又有邪气内伏,病情可能复杂。如果舌苔由薄而变厚,说明邪气渐深了,表证入里了,病情发展了。如果由厚苔慢慢变薄了,正常人应该是薄白苔,它由厚苔慢慢变成像正常的舌苔差不多了,并且薄苔并不是厚苔一下子就整过脱掉了,它下面长了新苔,一种新的薄薄的苔,这说明邪去正复,正气慢慢恢复,邪气已经去掉了。这个厚的舌苔说明是一种邪气,厚的舌苔脱落了,慢慢长了新苔,当然是邪去正复的一种表现。如果突然脱落,舌苔很厚,一下脱掉了,下面一点新生的苔都没有了,那是正不胜邪。虽然舌苔脱落了,下面没有新苔生长出来,是胃气将绝。由薄苔突然变厚苔,那当然是邪气很快就发展入里了,和上面这个是一样,突然变厚,只是进展很快。
第二个,望舌苔的质,除了望厚、薄以外,要看它润滑还是干燥。润滑和干燥实际上不仅仅是讲舌苔,舌质也要看润滑和干燥。舌质和舌苔都有润滑和干燥的问题,我们在讲舌质的时候,没有讲舌苔,舌质燥,舌体干燥,舌体润滑,实际上也有舌体、舌质的润滑和干燥问题,那和舌苔一路讲。舌苔润泽有津。润泽,干湿适中,不滑不燥,正常的,我们讲舌苔薄白均匀,干湿润燥适中,应该是还有一个润燥的问题。舌质淡红,舌体运动灵活,大小适中,舌苔薄白均匀,舌干湿润燥适中,润泽,这就是润苔。适中,没有很多的津液,也更见不到干燥,适中。什么样适中?你自己去理解,显得既不干燥也不是有很多的水分在那表现。如果水分多了、水分比较多,一看上去,如果说你不知道这个舌润是什么样子,你喝一口水吧,再来看舌质,舌质上面肯定要润一些。扪之湿润,这扪上去好像显得水分多一些,那就是润滑苔,正常的是润苔,水分太多了,又变成滑苔了,但我们有时候也合起来讲,舌苔润滑、舌体润滑。润滑说明起码津液没有受到损伤。如果滑得很明显,那可能还有水湿内停。舌体如果干燥,舌苔干燥,扪之无津,甚至有裂纹,那个叫做燥苔。干燥,有裂纹,看上去就没有津液,舌质又是暗红色,舌质又红、色暗,肯定这是一个什么证?肯定是一个热证。甚至比这个燥苔还厉害,比这个干燥的燥还厉害,变成糙粗,就是很糙粗,像沙子一样的堆积在上面,那就是这一个糙,这一个糙,粗糙的糙,比那个干燥还要厉害,干燥只是看它没有津液,粗糙是这个舌体甚至有一些像高低不平,舌苔这种情况像沙子堆在上面的,摸上去碍手的。这一个就更厉害了,裂纹,舌体、舌质紫黑色,舌质的颜色紫黑,舌苔很干燥,像那个公路上面堆了一些沙石一样,虽然是平坦的,但是像有些细小的高低不平,这是糙苔,糙苔比那个干燥的燥更厉害。那么这个润滑和燥、糙,很明显这个润燥是干什么的?是看津液的盈亏和输布情况,和水分有关系。水分多,津液没有受到损伤,就是像滑苔或者接近正常的是润苔;水分少了,津液干燥,没有水了,就显燥苔,甚至是糙苔。主要是辨别津液的盈亏和输布情况,这个机制很容易理解,就不讲了,它无非是津液、水湿,判断这个问题。如果由燥苔变成这个糙苔,病情发展,这都比较容易掌握,我不一个个讲了;由舌润而变成舌燥,那是津液在受到损伤;如果由舌质燥慢慢变得润泽,那说明津液已经气化正常了,水分的气化正常,出现正常,津液已经能够恢复了。
第三个,腐、腻(苔)。这两个舌苔是我们舌苔里面的重点。薄、厚,应该说,我们看得几次舌象,应该就可以分得出来了。润和燥,看几次也可以分得出来了。但是腐苔和腻苔,即常见,也要把它分清楚,讲清楚,比较难一点。实际上也不难,我们看看腐苔,腻苔。腻苔是什么样子呢?腻苔的表现,我们看这张舌象图,腻苔它的特点是什么呢?苔质、颗粒细腻致密。腻,这个腻,有些什么东西是腻?肥肉是腻的吧?肥肉是腻的,吃肥肉有一种腻。再看我们现在不知道用洗涤剂以后可能也没什么抹布,擦碗、灶上面的抹布,如果没用洗涤剂,没用那个去,用起那个抹布是什么感觉?一种腻,为什么?里面有很多的油在里面,肥肉也是里面有很多的油。它的特点表现为什么东西?它颗粒很细,并不像那个一颗颗,你看,一片片的,很密,融合成片了,中厚边薄,中间厚一些,边上薄一些,紧紧贴在舌面上,如涂有油腻,好像上面涂了油,涂了一种膏,涂了膏一样的,涂在上面,揩之不去,你揩一下,用个棉签揩一下,不但是揩不掉,那个棉签的棉花可能都粘在上面了,那个棉花丝都粘在这个舌苔上面了,它里面的油把它粘住了。不但是舌苔没有擦掉,舌上面可能还粘上棉花,棉花都粘上去了,所以它是揩之不去、刮之不容易脱落。这说明什么问题呢?湿浊痰饮内聚。反正有水分、有油腻,这种油腻在我们中医看来,就是痰湿,是痰和湿,而不是一般的水,相当于有痰湿内蕴。这种痰湿内蕴,它密密麻麻的盖着一层,说明阳气是被包围了,气化不通畅,它不能够把它蒸发出来、蒸散掉,阳气被遏,湿浊痰饮,这是腻苔。这种苔看到以后,很常见,当然不一定是白色的了,也可能黄色的,甚至是带黑色的,反正它是密密的,厚厚的一层,像涂上去的一层,看不到底。薄的也可能看得到底,但是涂上去的这么一层表现,这就是腻,有一种油腻的感觉。腐苔。腐,像豆腐渣一样的,豆腐、豆腐渣一样的。我们看看腐苔是什么样子。这是一个腐苔,腐苔和腻苔相比较,腐苔它就显得什么呢?颗粒粗大、疏松,松一些,不像这密密麻麻粘在一起、成片。腐苔像豆腐渣一样的堆积在上面,一层、很厚一层,但是它比较疏松。你看中间它就没有堆满,还可以看到舌质。这个是看不到,整过盖满了一片、盖了一片。这一个堆上去了,豆腐渣一样的,揩之可以去,一揩它可以揩得掉,甚至是成片的脱落,舌底光滑。这个它揩也揩不掉,你就是擦掉了一点,它下面还有很多,它上面剥掉了一点、擦掉了一点,它底下面还有。这个一揩它很松,疏松,所以揩它可能这一片都把它揩掉了。它说明什么问题呢?阳热内盛,胃浊,蒸发胃浊上潮,里面有食积,痰浊。这个也是痰湿吧,这个也有痰浊,它有相同的地方,都有邪气。不同的地方在什么地方?这个地方阳气不能够把邪气推开,所以阳气是被包围着的,痰湿包围着阳气。这一个呢,阳气是可以蒸发开了的,所以它就显得疏松,中间还有些孔、有些漏洞,所以阳气并没有完全被包围着,没有被遏制。但是也有的书上提到,腐苔是胃气衰败、湿浊上泛。湿浊也可能的,是不是?湿浊是可能的。胃气衰败,这个提法!胃气衰败可不可以?如果松得很厉害,松动,一刮了以后,它松动容易刮掉,舌苔它可以成片的脱落,一脱了以后,后面不长新苔了,没有新苔了,完全显出一个光光的肉的舌体,一点新生的舌苔都没有,那说明胃没有再生长的能力了,胃气没有再生长舌苔的能力,从这个角度来理解,它可能说它有胃气衰败。但是临床上一般这种胃气衰败的人,那恐怕不是单纯凭一个有腐苔的这种表现,应该说腐苔它还是胃气能够蒸发津液上潮的,并不是胃气衰败。胃气衰败局部就是这种舌苔,腐苔脱落以后,腐苔没有根、无根,我们以后要讲无根的时候,它没有新生的舌苔生长,那可能说它胃气已经虚了,没有继续生长舌苔的能力,从那个角度来理解可以。还有一种,脓腐苔。就是舌苔上面好像黏厚的一层脓一样的,实际上也可能就是脓排出来的时候在舌质上面还贴了有一些,像喝牛奶的时候那种奶瓣粘在舌子上面,没有吞下去,没有漱口,就是没有洗掉,那就是一种像脓一样的叫做脓腐苔。这个病人,苔黑,这边上有些黄,白色、黄色的这样一些像黏液一样的。这个要注意,我刚才讲到喝牛奶什么东西,它也可以形成这种奶瓣,你不要“哎呀,你有脓腐苔,有内痈”!不一定。脓腐苔说明多半是有脓、痈,里面反正就是有腐败,气血有腐败的现象,它才能够形成脓,有脓的这种表现,舌上面有脓一样的,这就是脓腐苔,多半是有内痈。也不能绝对,你不能(说)不是肺痈就是肝痈,不是肝痈就是肠痈,不是肠痈就是胰痈,那也不一定。但是说明这个上面它说明是有气血腐败,像有脓一样的,所以叫做脓腐苔。腐苔和腻苔,通过腐苔和腻苔测阳气与湿浊的消长,可以测到。腐苔和腻苔都是有邪气,这个邪气是什么邪气?一个是有痰浊,一个是有食积,痰湿和食积。那么腐苔和腻苔的表现上,它又有一点不相同的地方在什么地方呢?不相同的,这个腻苔阳气往往是被包围着的,所以多见于脾虚湿困、食积,阳气没有伸张,这是腻苔的特点。腻苔里面又分好多种:白腻苔。舌苔,刚才前面见到的就是白腻苔,白腻而滑,前面是一种白腻而滑的苔。这个没有那么厚,但是还是显得是腻,润滑,并不干燥,舌质不红,舌苔润滑而腻,又不很厚,还是薄腻,不太很厚,也不显薄了,反正不是很厚,比刚才那个看来就没有那么厚,苔腻。那是什么问题?痰湿、寒湿内阻,阳气被包围了,阳气被包围着。第二种,苔黏腻而厚,口里面有甜味。口甜我们讲过,可能是湿热。你看,这是腻吧,这个地方密密的,这一块主要是显了这一片,腻,其他地方不明显,就是这一片,特别是中间这一片黏腻,好像贴在上面的,紧紧的、密密的这种舌苔。黏腻而厚,舌苔还变(成)了一点黄白相兼,看得见吗?除了这些地方白以外,中间这些地方黄,黄白相兼的舌苔。多半是什么问题?如果又挟有口甜,脾胃湿热,湿和热结合在一起,上熏出现这种舌苔。黄腻。我们前面看到的那个舌象是典型的白腻,白厚,白腻,白腻厚滑苔。如果黄厚,黄腻而厚,很厚吧、黄吧、腻吧、很致密吧,这个舌苔很致密,不是一颗颗的,还加上有一些什么东西?舌尖上还有什么?红星点,舌红点,红点舌,黄腻苔。黄腻苔,黄、厚、腻,又厚又腻的这样一种舌象,黄厚腻苔。这个舌象厚腻,黄厚腻苔,舌边有尖点,那说明什么问题呢?说明是有湿有热,痰和热,一方面腻,说明有湿有痰,现在又黄、又厚,厚倒不一定,这个又黄,舌质又红,甚至有红点,那说明还有热,因此是一个属于痰、一个属于热,一个属于湿、一个属于热,一个属于暑、一个(属于)热。暑也是热,是不是?所以就是湿和热,痰热两方面存在黄腻苔。如果舌苔由腐苔逐渐消失,慢慢长出新的薄白苔,腐苔、腻苔消失了,特别是腐苔消失了,后面长出了新的薄白苔,那说明邪气已经去掉了,正气在恢复,邪去正复。如果是舌苔脱落,不能够续生新苔,那是胃气衰败,属于无根苔。刚才我们前面那个地方我打个问号,就是一般来说,腐苔应该是讲的胃气并不很虚弱,它能够蒸发着痰浊、湿浊上潮,就是产生一个厚的苔,厚苔、腐苔。如果这种腐苔脱落以后,它没有新生的舌苔,那说明无根了,胃气已经没有再生的能力了,这一种属于无根苔。
第四个是剥苔。一片片的剥掉了、剥落苔,剥苔、剥落苔。这个剥落苔,前面,你看这一片剥了,很容易看到,这个地方也剥落了,就是中间这一片没有剥落,剥掉了。这个剥落苔有不同的情况:有全部剥落的,有一部分剥落的。全部剥落,整过都剥了,你看,只剩下这么一点点了、后面一点,整过前面、全部舌都剥掉了,没有苔了,几乎全剥掉了,当然还剩了一点,舌根这个地方还有一点点苔,全部剥落。也可是某一个部分剥落,某一部分剥落又分出了好多种:有前剥苔,前面这一块剥掉了,叫做前剥苔;有中间这一块剥了,那就是中剥苔,中间这一片剥了,这个地方前面本来是舌苔就比较少,是不是?少一些,因此舌边还有苔,舌根有苔,中部,主要是中部剥了,就是中剥苔;还有根剥苔,只有根部脱落了,这个主要是见于舌根剥了,这个地方也剥了一点,舌边也剥了一点,舌根的舌苔剥落了,就是根剥苔;还有,除了这种以外,还有花剥苔,乱七八糟的剥,不是哪一个部位剥,花剥苔,点点的,你看,到处都脱了一点,有的地方又有,有的地方又没有了,这一片剥落了,你看这一片也还有舌苔,舌苔有的地方中间又还有小片的剥落,这是花剥苔,像那个花一样的,花瓣一样的,花剥苔;还有鸡心苔,舌苔剥落以后,像鸡的心一样的,中间这么剥一点、后面剥一点,舌中、舌根剥一点,也可能就是舌中间剥一点,实际上是舌中,中剥苔,但是形象有的像鸡心,像个鸡心一样的,所以叫做鸡心苔。这是根据剥落的部位不同,一部分剥落就是这样的,也可能是全部的剥落,这是名称上有这样一些区分。还有一种叫做镜面舌。全部剥落以后,像镜子一样,一点舌苔都没有,反光,镜子就是折射能力、反光,上面非常光滑,一点苔都没有,这就是镜面舌。舌质还红,红色镜面舌。当然我们镜子只有无色,不会有什么红色,镜子没有红色。但是这个舌质它本身是光滑如镜,舌质红,红色镜面舌,一点舌苔都没有。还有地图舌。一种地图,剥落以后,不规则的脱落,像那个花剥苔一样的,没有规则,但是它有个什么(特点)?边缘拱起,界限非常清楚,像是画地图一样的。这个地图一个国家和一个国家之间,一个省之间,它中间都有一个明显的标志吧,这个省界、国界,它界限是很清楚的,像这种我们叫做地图舌。从这些地方看,好像是花剥苔吧,但是这些地方界限很明显、很清楚,所以把这种舌苔也可以叫做地图舌,像画地图一样的。有的地方是大陆,有的地方是海洋,有的地方有苔,有的地方没有苔,海岸线很明显,这就是地图舌。这些舌都属于剥落苔,舌苔有剥落的表现。还有一种是类剥苔。好像是剥,但是这不是真正的舌苔剥落了,是什么问题呢?剥落处舌面不光滑,仍然有新生,就是有一部分舌苔脱了,下面仍然长得有新苔,类剥苔。这些地方是剥了吧,舌苔剥了、剥掉了,剥掉了以后,下面看出来又在长出新的薄薄的、很细小的白苔,薄薄的长出来了,所以这叫做类剥苔。它并不是剥了,我们讲剥苔,剥苔以后,下面就看到是舌质,没有苔,那就是剥苔。而类剥苔哩,就是剥落了以后,它下面有新生的,下面长出来了,把上面的退掉了,慢慢把它融掉了,这就是类剥苔。剥苔有好多种、好多种,真正的剥苔是讲的前面这些种,类剥苔不是真正的剥苔,是一种舌苔脱落以后它长得有新苔。那个剥苔是舌苔剥了的地方没有长新苔,这就是剥落苔。什么问题?为什么会出现舌苔会剥落?剥落以后不长出新苔来、没有长新苔,那肯定是舌苔的生成靠胃气蒸发着胃浊上潮,胃的生气不足了,胃的阴液干枯了,气血不足,全身虚弱,它不能生长,脱了就脱了,它不长了,什么问题?虚了,直接的是胃气虚了,也可能是全身的气血、阴津亏虚了,虚证,剥落苔是虚证。那为什么刚才讲类剥苔它不是真正的剥苔呢?它叫做类似于剥苔呢?因为它下面剥了以后,它下面有舌苔生长,说明这个剥是正气把邪气排出去,正气仍然存在,所以它属于类剥苔。真正的剥苔它是下面没有舌苔生长,所以它是胃的气阴不足,全身的气血亏虚这样的一种表现。还有一种先天性的剥苔。生下来就有剥苔,当然这个生下来就有剥苔,我们平常新生儿接生的时候,那个产科、病房那并没有说,“哎呀,新生儿,看看有没有先天性的剥苔?”没有那么看。没有生病的时候,也没有每个人都作过健康登记,从几岁开始,生出来以后有没有类剥苔,也没有作这个登记。一看的时候,“哎呀,他有剥苔”,有的人甚至是好好的、没病,比如说我们同学互相在一起,大家看看舌苔,可能有的个别的同学他舌苔就显得剥,他身体也健康,没有病,他没有到胃气亏虚、胃阴枯竭、气血不足,没有那种表现,那可能他是一种先天性的剥苔,只是在检查的时候,或者生病望舌的时候才发现。你怎么知道是先天性还是真正有病呢?这一种剥苔,部位常常是生在人字沟的前面,呈棱形,多半是因为先天发育不良,它也还是一种表现。这个地方发育,舌苔的这个地方,胚胎形成的时候,这个地方发育得不好,呈那一种表现,这是先天性的剥苔,呈棱形,在我们这个地方有个人字沟,假设这是一个舌子的话,这个地方有个人字沟,舌根这个地方有个人字沟,现在这个地方就变成了一个和人字沟构成了一个棱形,这块地方不长舌苔,先天就有的,这叫做先天性剥苔。剥苔为什么会出现?剥苔的机理应该很容易掌握了。气血不足,胃气不能够蒸发,胃阴不足,就出现各种各样的剥苔。它的范围的大小和病情的轻重可能有一定的关系,这些问题我们不详细讲了。
第五个,偏和全(舌)。看舌苔的偏和全,是一边有苔、一边没有苔,还是整过两边都有苔。全就是舌苔遍布到舌面,前后、舌的根部和舌的体部、舌边部都有些舌苔。当然全也不是绝对的全,舌边、舌尖本身就应该要薄一点,甚至没有苔。这个舌几乎所有的舌质上都有舌苔,有一个什么苔?苔质什么样?苔质密,苔色应该是黄白相兼,白在慢慢转黄,黄、白、厚、腻苔,舌边怎么样?是红一些。现在这些地方看不到舌体、舌底,很厚,但是舌边还可以看到舌质是显得红一些,遍布的这就是全苔。偏在某一个部位,前面、后面、左面、右面的,那就是偏苔,偏在一边。你看,这么斜着偏过来的,这样的偏着、斜着,这一边脱落了,实际上这也是剥苔,剥苔的一种,就显得偏在一边了。全苔。是邪气散漫、湿痰阻滞,整过都有舌苔,到处都有邪气。什么邪气?又厚,很薄了以后就不会显得全部都有舌苔,它一般来说都是厚,因此是痰湿。前面讲到的湿浊可不可以?食积也可以,多半是腐腻苔,这种情况说明邪气散漫。偏苔。多半是所分候的脏腑有邪气停聚,看它哪个地方有苔,就是哪个地方有邪气。这个不是很重要,偏苔,苔偏于舌尖,胃气先伤,偏于舌根,这些不很重要,我们知道一下这个意思就行了,就是和位置有一定的关系,偏的位置有一定的关系。鉴别一下:偏苔,这是舌苔分布上的一种病理表现;剥苔是原来整过都有苔,剥掉了。偏苔是那一部分没有长舌苔,或者是因为那一部分不会动,舌子不会运动,那个地方舌体歪斜,半身不遂、口眼?6?0斜的病人,舌子那一边也不知道动,不知道动的那一边当然舌苔就厚一些,能动的那一边它摩擦,舌苔就会少一些。剥苔它可以前中左右,都可以出现剥,剥,它说明是胃气的问题。偏苔是某一部分有病变,分布上的某一部分病变,就是说它运动多的那一部分舌苔就少,舌子少运动的那一部分舌苔就厚一些。这是偏苔和全苔。另外比如说牙齿,有摩擦的那一边有牙齿,一边没有牙齿、缺牙了,整过那一边都没有牙齿,它当然摩擦少,那一边的舌苔要厚一些,这就是偏苔。由于运动、舌体的运动,摩擦少而舌苔厚;运动、摩擦多的那一边舌苔薄,甚至没有舌苔,因而就构成了偏苔。
第六个,真假。望舌苔里面的第六种情况就是真苔和假苔,真假,看舌苔的真假。真假是很重要的,也就是看它有根、无根的舌苔,有根苔、无根苔。有根的叫做真苔。舌苔紧贴于舌面,刮也刮不掉。这个舌苔看上去有根,不像是涂上去的,舌苔是从这个舌质里面长出来的,就显得有根。这个一看就知道有根没根,我们这一看就知道它是有根的。像草是从地里面长出来的,不是把草已经割掉了(把它)撒在地面上,那是无根。这个草是从地面上长出来的,所以它是有根的。无根苔。刚才讲就像是撒在上面的,这个舌苔虽然厚,有很多什么的,它下面没有根,所以它是假苔。当然假苔也并不是人造的,不是人为造的,是说明他胃气已经衰败,胃气不足的表现,不是紧贴在舌面上。你看,这个上面有舌苔,但是看上去它不是和舌质(相连),当然前面这个地方也还是和舌质连着,舌根还是好像那个的。像这些地方,腐苔就好像没有根,这些地方看上去就好像没有根一样的,好像堆在上面的,这就是没有根的苔,好像涂在上面,容易刮脱,刮了以后,上面没有再生舌苔,没有新的舌苔生长,一刮了以后,下面一点苔都没有了,所以完全显得是堆上去的。这一个真假苔能够识别病情的轻重、预后。一般来说正常的,或者病轻的情况下,我们并不是“哎呀,这个舌苔有没有根啦?”我们写病历的时候也没有写舌苔厚,有根,也不写这话。但是如果当发现这个舌苔是没有根的时候,那是很重要的。舌苔有根,说明胃气还没有完全亏竭,正气还仍然存在,还算比较好。如果是无根了,那是胃气已经衰竭了,那要引起重视。这个舌苔看上去好像是堆在上面的,稍微刮一下,我们讲过刮苔、揩苔,一刮,整过舌苔就刮掉了,刮掉了以后下面一点舌苔都没有,刮掉的这种腐苔,刮掉了,所以这种是无根的苔。无根苔说明胃气衰败,因此这就是很重要。而真苔,正常的情况下他胃气还没有衰败,那不太引起重视。新病如果出现假苔,说明邪浊渐聚,病情较轻;久病假苔,胃气衰败。那不管,假苔,新病、久病,反正都应该说出现了无苔、无根的苔,都不是好现象,这是个总的原则。
腐苔和腻苔确实是临床上很常见的舌苔,也(是)比较特殊一点的舌苔。其他的只是颜色的改变,作为质地改变,腐苔和腻苔是比较特殊的。而腐苔和腻苔这两种舌苔,它的表现当然有不同,一个是致密,一个是疏松;一个颗粒小,一个颗粒大;一个是紧贴舌面,一个是容易刮脱,有这个区别。实际上腐苔和腻苔在临床观察的时候,有时候那个舌苔又像腐、又像腻,也有这种情况的,不是截然分开,那就是说苔腐腻,又像腐、又像腻。有时候很难截然分别,这是腐苔绝对不是腻苔,这是腻苔绝对不是腐苔,有这种情况。从这种舌苔,或结合有腐腻,从正气的情况来看,相对来说,腻苔胃气、阳气一般是被包围着,但是湿热,已经发热的时候,那你说它还阳气包围着,那也不能这样说。苔黄腻的时候,比如腻苔和腐苔,仅仅从这两个苔质来说,应该腐苔的阳气旺盛一点,这是相对来说、一般来说,旺盛一点。从腻苔和腐苔它的有根无根来看,腻苔一般很难见到突然之间一下剥落,整个腻苔全部剥掉了,一点根都没有了,这种情况好像没有怎么见到过。因此腻苔虽然是寒湿、湿浊、痰湿,没有说它一下胃气衰亡,这种情况恐怕没有(见到)书上描述,临床好像也没有怎么见到。腐苔好像是胃气相对旺盛一点吧,阳气旺盛一点,但是腐苔有个问题,它比较疏松,它可以一下脱落,脱落以后整个无苔,因此就显得是一种无根的苔,不再生长舌苔。就是无根苔一般来说,它只见于腐苔的基础上,应该说不是腻苔。由腻苔发展成无根苔,这种情况,好像没有这个描述。所以这个无根苔,多半都是在腐苔的基础上,至于腐苔无根是初、中期,后期,这个书上都(有)描述,我们一般不作详细地讲解,也不要求学生去(掌握)。至于说有没有这种情况,临床上也还是有。休息一下。
第36 讲 望舌苔:苔色 舌象分析要点及舌诊的意义
二、苔色
下面讲第二个苔色。舌苔的颜色,主要分白、黄、黑这么几种。
一种是白色。舌苔薄白,正常人可以见到,这是正常现象。舌苔薄白,可以见到底,你看这些地方都可以见到,隐隐地可以见到舌质,这些地方看到舌质是这个颜色,这个地方也看到舌质是这个颜色,因此是一种薄白苔。薄白苔当然是一种好的现象了。但是有白厚苔,见不到底,舌苔又厚,那就是白厚苔。这个舌苔也厚了,像这些地方一点底都看不见,边上还是可以看得到一点,这些地方就看不到了,整个长舌苔的这一大片地方看不到舌体,所以这是白厚苔,色白而厚。它的意义,白苔是舌苔的一个基本苔色,正常的人、正常的舌苔就应该是白色。其他的颜色是在白苔的基础上演变成的,所以白苔是苔的一种常色,苔的本色。其他的,黄苔、黑苔都是在白苔的基础上变成的。见(到)白苔的时候,一般来说是见于表证、寒证、湿证。也可以见于热证,就是说少量的情况下也可以见(到热证)。为什么可以见(白苔)呢?那原因比较多了。苔白润滑。是表寒证,阳气不足等等,(还有)水湿内停。白厚而腻。这就是厚腻苔,白腻苔已经讲过了,食积、痰湿、痰饮、湿浊。这个就是前面看到的那个舌苔,白厚而腻的舌苔。白厚而干。如果白厚干燥,那就可能是热证了,这个地方可以见于热证,如果白又厚又干燥,虽然颜色白,但是它干燥,显然这个舌苔,你不能说这是寒湿吧,不是寒湿,它中间有裂纹了,上面显得干燥,舌质又稍微偏红一些,中间有这么多裂纹,那你还说是寒湿、痰湿!虽然舌苔白,也可能就是这个病情发展了,发展得快、很快,舌苔的颜色还没有变过来,但是其他的部分已经显示出来了,属于热了,有痰浊、湿热,有热了,有热的表现。还有积粉苔。像一堆粉子积在上面,扪之不燥,是瘟疫或者内痈。积粉,很细的粉子铺在舌面上一样的,这是积粉苔。很厚很厚,这些地方很厚,这个地方是变黄了,(变)灰,中间在变黄、变灰,这些地方是白,很厚,像积粉一样的。所以就是白色的积粉苔。这种舌苔可以见于瘟疫、内痈、痰湿、湿浊和热毒相聚结的一种表现,所以这个白苔,刚才讲有白的它也可以见于热证。所以白苔不一定是见(于)寒证,常见的是寒证、湿证、阳气不足、表证,但是热证、瘟疫这些,并且很严重的都可以见到白苔。白糙苔。虽然舌苔白,(但)干燥和砂石一样的,我们讲了就如砂石一样的堆积在舌面上,干燥,那是燥热伤津。这个就是起先讲的那个病人,这舌苔,这些地方看上去还是白,但是这些地方(是)灰、黄的颜色。如果是白色,不管什么颜色,糙裂如砂石的,那都是燥热伤津、瘟毒、阴液不足的表现。因此白苔可以见于热证。但是常规的、常见到的,不兼有其他的特殊改变的,那还是表证、寒证、湿证。还是寒湿为多,这是主要的。你不能说白苔又可以主寒证,或者又可以主寒证,那我就说它是热证吧,你不能随便说它是热证就是热证,它要兼有其他的特殊表现。常规还是寒证、湿证,但是可以见于热证,不等于一定是寒证、湿证。
黄苔,舌苔变黄。这个舌苔变黄了,也比较厚,这些地方比较薄,但是整个来说还是舌苔厚,黄厚的苔。这个舌苔是黄腐还是黄腻?我看就很难截然区别,你说是黄腐也像黄腐吧,你说黄腻也好像像腻,所以这个舌苔很难说是黄腐还是黄腻,只是说黄和厚,这是肯定的,它不是腐就是腻,总是腐和腻,这个情况之下,厚了的苔都是腐和腻苔。就是颜色呈黄色就是黄苔,有厚薄、润燥和腐腻等变化,根据它的情况结合舌质来区分,来辨证。一般来说,黄色,(主)热证、里证,黄苔一般来说,不见于寒证,个别的也不能截然的、绝对的说,一般来说不见于寒证,湿证是可以的。但是一般来说,湿的话一定有湿热,单纯的湿、寒湿应该说是不现黄苔。由于热邪熏灼,舌苔,白色、青色的的草经过太阳一晒当然就晒黄了,(是)阳热盛的一种表现。阳热盛了,舌苔由白色老化就变成黄苔。程度它有几个,黄苔(它)怎么辨别病情?一般说(主)热证、里证,是热证,热证这一点是可以肯定的。见于寒证的情况一般不提,但是白苔我们说可以见于热证,它是可以见,常规就不见。这个热证,黄苔见热证,就没有说可以见于寒证,它就是见(于)热证。这个热并且有几个关系:一个程度相关。什么程度相关呢?颜色愈黄,热邪就愈重,淡黄比较轻,老黄、深黄热就重了,淡黄、微黄、薄黄,热邪比较轻。这个黄了,但是颜色还是不很深,算是淡黄,稍微有一点黄,这个热还可能是刚刚发热,热邪还不太严重,程度比较轻。如果是深黄色,也就是正黄色,比那个黄,黄得厉害一些,这个黄色厉害了一些吧,这个黄色,舌苔又很厚了,黄得厉害一些了,那就是热邪比前面那个要深一些、重一些了。如果再进一步发展,黄得更厉害了,焦黄、老黄,烧焦了一样的,熏焦,熏得焦了,中间还有一些裂纹了,焦了以后很干燥了,就(有)裂纹了,那说明热邪更严重了。如烧焦的锅巴,已经是热极了。正黄,黄色里面还夹有一点灰黑色了,黄得已经变黑了、变灰了,说明热邪更严重。因此黄色的程度和病情的程度成正比。什么程度,热的程度成正比,愈黄颜色愈深、黄得愈厉害,热就越厉害。第二个是部位相关。一个是程度相关,一个是部位相关。哪一个部位的黄,说明哪一个部位的热甚。因为我们讲过舌子,舌尖是候上焦、候心肺,舌中是候脾胃,舌根是下焦肾,舌边是肝胆。实际上这个临床上应该少些,那个舌苔就只是舌尖发黄,舌根倒是不黄,这种情况就比较少见。一般是舌子中间发黄了,舌边上还在白,还没有变过来,中间很厚了、黄了,那是常见的,但是也不一定就是胃肠的积热,心肺肝也可能出现。这个之所以和它相关,就是中医在舌体分候脏腑的时候,舌体它有个部位划分,一般是这样分,但是临床上不严格区分,大家不要机械的对待。现在舌边黄它肝胆有热,舌尖黄,实际上这种临床也很少见,那就是心肺有热!舌尖没有黄,那心肺没有热!绝对不能这样说。还有一个苔质相关。除了它本身的颜色以外,一定要结合舌苔的质怎么样?这个很重要,不要单纯只看颜色,还要看它的苔质。舌苔是黄白相兼,或者是由白转黄,有的地方是白,有的地方又好像现了黄,白里透黄、黄里透白,或者是原来、昨天看好像是舌苔白,今天好像现黄了,由白转黄,这个问题表明是表邪入里化热。有的不一定是表邪,它没有表证,那就说明这个病人或者原来是寒湿,现在寒湿慢慢正在向湿热方面转化,可不可以?原来是白苔、白腻苔,现在白腻慢慢好像有点黄了,黄白相兼,那不是寒湿可能正在向湿热的方面转化吗。黄白相兼,这个舌苔这些地方黄的颜色明显一些,这些地方好像还是纯粹的白,中间偏黄,这些地方在偏黄,这个厚的地方在黄,这个地方,这舌正中裂、正中沟里面也是现黄,所以这是又有白又有黄,是黄白相兼的苔。这种情况恐怕还是又有湿、又有热,又有痰、又有热,处于这么一个状态,不是纯粹的热证,有它寒湿这一方面,又有热这方面的情况。因此这个结果并不一定就是表邪化热入里,不完全是。说寒湿在向湿热、痰浊在向痰热转化可不可以?都是可以的。苔质,这里面有几种苔,一种黄滑苔,苔虽然黄,但是比较润滑,润滑就是水分还比较多,黄滑苔。这个有点反光,说明水分比较多,黄的颜色不很深吧,淡黄,这个地方深一点,像这些地方颜色都不很深,这种黄滑苔。黄滑苔说明什么问题呢?就是色虽然淡黄,但是润滑多津,阳虚寒湿、痰饮化热,慢慢正在化热。本身它是一个寒湿、痰饮,那属于寒,属于阳虚这方面,但是这方面反映,它在变黄,说明慢慢在化热,或者是气血虚,复感湿热之邪,本来正气就不太足,又感了湿热之邪,津液还没有受到损伤。这都是举的例子,这些破折号后面的都不要绝对的看。我们知道黄是说明有热,正在向热的方面转化,有热;滑,津液没有受到损伤,或者还有湿、痰这些情况,才出现这些表现。如果黄腻苔,显然是湿和热,今天我们讲重舌的时候已经讲了,舌子下面你看这个地方肿胀,舌体肿胀、舌下面肿胀。黄的,这个舌苔很厚、很腻,中间这些地方在黄,黄腻苔,这是一种湿热内蕴的表现。舌质也偏红吧,舌质红,舌苔黄腻。显然(是)典型的湿热、痰热、食积化热,就是有热的方面,又有湿、痰,有水分的这方面。黄糙苔,又黄又干燥,那是燥热伤津了。你看很干燥,开裂了,黄的舌苔已经开裂了,很干燥,很厚,开裂,这是热盛伤津的典型表现。热盛津液亏虚。邪热伤津,燥结腑实,大便几天解不出来,肚子痛,发热,等等这些情况,舌苔黄糙和砂粒一样的堆积,当然有的不一定像这么糙,舌苔黄而干燥,这都属于热盛,津液已经受到损伤了的表现。那种黄瓣苔,舌苔黄,像一瓣一瓣、花瓣一样的这种表现的,黄瓣苔。你看这个地方,这像花瓣一样的,一瓣一瓣,也是干燥,实际上也还是黄、焦黄,没有津液。这个病人看上去舌子上面没一点津液吧,很干燥。黄燥苔、黄瓣苔和黄的粗糙苔,都是热伤了津液的表现,燥热伤津,腑实内结是这样一种表现。所以这个黄苔它本来就主热证,如果说要和它的苔质来比较,还有滑的话,那肯定还有痰、有湿的邪气在里面。很干燥了、没有津液了,黄瓣苔、黄糙苔,或者黄干燥的那个燥苔,那都是热盛,津液受了损伤了,这很容易理解。我们同学看到这种舌苔,应该认识得到这是一种热盛伤津。黄滑除了热以外,还有湿、痰的一个方面。黄白相兼,那就是说有白的方面,那说明还有一些寒,有一些湿,因此不单纯是热证。黄苔是主热证,要和这些结合起来。三个相关:程度相关、部位相关、苔质相关。对这一个部位相关,我觉得可以不要求同学掌握;黄的程度和润燥,和热证的关系要加以认识。
第三个苔,灰黑苔,舌苔现灰黑色。舌苔可以是浅黑的,那就是灰,黑得不严重,就是灰。黑得严重,很黑了,深灰色。灰色和黑色这两个颜色在这里是作为深浅的区分,灰得很深就是黑,黑得比较浅就是灰。这个舌苔干燥,没有津液,但是舌苔的颜色灰,颜色黑还黑得不很厉害,这个也肯定是个热证,热盛伤津了。但是颜色,舌苔的颜色并不是很黑,不是深黑色。这个颜色就黑一些了,这个颜色也是干燥、舌体干燥,也有裂纹,中间有裂纹,舌苔有斑剥,黑斑苔,所以这个颜色黑得深一些。这两个舌苔,灰、黑苔,它的性质相同,只是病情的轻重不同。有时候灰黑也笼统的(合)称,或者有的地方还在灰,有的地方已经变黑了,或者有的时候,这个舌苔到底属于黑还是属于灰,本身就是个程度的问题,那我们就笼统的称为灰黑,灰黑苔。灰黑苔是什么问题?两极。哪两极?要么是寒甚,要么是热甚。要么是寒甚,阴寒内甚,要么是里热内甚。两极,都是进到了严重的程度了,不是一般的寒、一般的热,比较严重。刚才我们还说,也还有一般的,一般来说,它主要是举这两种情况,可见于热性病,也可见于寒湿病,说明病情比较重。相对说,舌苔都变黑了、变灰了,说明比较重。颜色愈深,病就更重一些。还灰一些的时候和黑色的相比较,灰色的病轻,黑色的病重。(有)苔灰黑而病轻,或者无明显的表现的,比如说我们刚才讲热极或者是寒极,但是也有(不)明显(的),一看舌子(苔)是黑色的,这没有很多病,他还蛮好,有说有笑,谈笑风生,看不出有明显的病。那什么问题?比如说吸烟过多这是其中一种情况。吸烟过多的人,可能这个烟老是在里面熏着,他舌苔可能就变灰、变黑,那你说他严重,不是寒极就是热极,那也不一定。就是说可以见于这种情况。到底怎么辨,到底是寒极还是热极,怎么区别呢?主要是从润和燥来进行辨别,这是主要的。除了主要(的)以外,我们还可以从什么地方看?它原来是什么色也可以结合。如果原来是一个白苔,现在变成了灰黑苔了,白的可以变灰黑,一张白纸什么色都可以捈上去的,舌苔正常的是白色,原来是个白苔,现在变成灰黑苔了,并且有一个条件是湿润多津。一个舌苔的变化过程,由白苔变成灰黑,或者是原来你不知道,他第一次来看病,你原来是什么颜色?病人不知道它是什么颜色,你现在看是灰黑苔,但是它湿润多津,说明这是寒湿、寒极了,属于阴寒内盛。为什么寒湿的人舌子(苔)可以变黑?我们说那个阴暗角落里面是不是容易发霉?阴暗的角落里面老晒不到阳光,那个地方又有点潮湿,一潮湿就发霉,发霉什么颜色?就可以是灰黑色。所以那一个你说它是寒极还是热极?是寒湿还是热甚?应该说那是寒湿。这样来解释这个问题。如果是由黄苔变成灰黑色,也就是说由白苔变成黄苔,由黄苔再变成灰黑苔。白苔,一般说表证、寒证、湿证,现在变成黄苔,变成热证了。由热证进一步发展变成灰黑了,必然干燥无津,当然是热性病,热甚的一种表现,干燥无津。苔灰黑干燥无津,我们看到的很多这种情况。这个也是干燥无津液,变灰黑了,这是热甚。它的前提,干燥,最主要的前提是干燥,同时考察他原来的舌苔,它是多半由黄苔变成的,经过了一个黄苔阶段,不是由白苔直接变灰黑,白苔因热证变成灰黑,往往中间都有一个黄的过程,白苔变黄,由黄变灰黑,而不是黄苔直接变灰黑。所以它这个寒和热、湿是可以鉴别得开来的,是热极还是寒极?热甚还是寒甚?是可以区别得开来的,临床上要注意加以区别。如果是舌边尖苔白腻,中部苔灰黑湿润。白腻,寒湿吧,中部变了灰黑,灰黑那也还是白苔变黑苔吧,阳虚寒湿内盛,痰饮内停,和这个是一样的,还是寒湿痰饮,不管你哪个部位,都还是这样,前面是白腻,中间有点灰了、变灰了,这个和前面那个意思是一样的。舌边尖苔黄腻,舌中苔灰黑,湿热内蕴,和这个是一样的。舌边舌尖不管哪一个,由白苔变成黄苔、黄腻苔,由黄腻苔变成了灰黑苔,并且是腻苔,因此是有湿的,没问题,湿热证,肯定是湿热证,也可能是痰热证,反正一方面又有水,一方面又有热,湿热、痰热这样的表现。苔焦黑干燥,舌质干裂起刺,自然是属于热极津枯。这个舌苔黑,中间黑瓣苔,一瓣一瓣的,干燥得太厉害了,一点津液都没有,整个就像大的鹅卵石一样的,一片一片的,这是热甚到了极点了。嘴唇也很干燥、开裂,干燥到了极点,这是热极了。所以辨别这个灰黑苔,辨它的寒和热,主要是从它有没有津液看,再结合原来舌苔是什么颜色,结合起来看。还有一种霉酱苔,像发霉(一样的),像我们有的做菜的那个豆瓣酱那一种酱,像霉,所以叫霉酱苔。这个病人你看这一块像霉酱苔,一些酱堆在上面了,这种霉酱苔。当然这个不是,这个不知道是什么东西贴在上面,还是什么的。像这一片是霉酱苔。霉酱苔主什么问题呢,说明什么问题呢?胃肠湿浊、宿食化热熏蒸上潮,就是食积有这些东西,胃里面乱七八糟有很多的秽浊的东西,宿食停留在胃里面,胃蒸发秽浊上潮,一般认为是这样的导致的,这样一些原因。舌质和舌苔我们就讲这样一些内容。主要内容讲完了。
第四节 舌象分析要点及舌诊的意义
第四节讲舌象分析要点及舌诊的意义。怎么样分析舌象?一个舌子怎么样看,它有什么意义?
舌象分析的要点,第一个察舌的胃气和神气。我们讲察舌神,舌质要看它的神色神态,我们没有讲舌神,在这个地方讲舌神。舌的神是讲的什么?舌子神气,舌有没有神,仍然是反映气血、津液、阴阳、脏腑盛衰,病邪转归预后。和全身的有神无神是一个意思,都是这个意思。怎么样知道舌有神还是无神呢?从颜色上看,它是可以反映气血的盛衰,润泽可以反映津液的盈亏,舌体的运动可以反映脏腑的虚实,所以有神之舌是红活明润,活动自如。我们讲神的突出表现是什么?神情、两目、色泽。色泽上面重点是讲什么?明润光泽,还有个态,运动自如。在舌子上,应该说舌的颜色是淡红,明润有光泽,活动自如,说明心神正常。因此这就是有神的表现,说明气血阴阳正常,脏腑功能正常,心神的活动正常,这就是舌有神。如果舌没有神就是晦暗枯槁,活动不灵。在舌子上来看,就看这个方面。因为舌子上没有眼睛,不能说看舌的目,不存在。看全身的神是眼睛吧、神情吧,那舌子上有没有神情?情志的变化在舌子上看不出来吧。但是看色泽、看形态,舌子上,从这两方面重点看。有神的舌实际上就是正常舌,都是有神的舌。没有生病,我们正常人的舌,都是有神的,红润,有光泽,活动自如,这就是正常。晦暗枯槁,这个颜色晦暗,舌强,这个地方痿软,强,舌体伸不出来,短缩,这就是一种无神,不能自由地运动,就是无神的表现。说明阴阳气血有问题,脏腑有问题,生机不足,胃气不足,等等,反正就说明无神,预后不太好,病情比较重。这常规我们就是这样认识的。舌子上有没有胃气,从什么地方来看呢?舌的胃气主要是从舌苔上面看,舌神主要是从舌质上面来看。胃气,因为舌苔的生成是由胃气蒸发形成的,所以有根和无根就是判断有没有胃气的主要表现。我们前面已经讲过,有根苔、无根苔。你看这是有根苔,说明这个舌苔是生长在——舌质上面生出来,有根的,草是生在地上面的。那无根苔,也看过这种舌苔,这就是无根苔,是铺在上面的,一刮掉了以后,整个舌子上面就一点苔垢都没有了,好像是豆腐渣铺在上面,这就是无根苔。无根苔说明胃气已经衰败了。
舌苔舌质的综合分析。我们刚才讲课、学习的时候,是(先)讲舌质,再讲舌苔。舌质又分为舌色、舌态,形态,神色形态。舌苔又分为苔质、苔色。这么分开一个一个讲的、独立的讲的。实际上病人来了,我们观察,是既要看舌苔又要看舌质,既要看它的质又要看它的色,还要看它的态,是综合起来观察的。因此我们判断病情的时候,一定要结合起来看,不要孤立的只看到一点。舌质的颜色,舌苔的颜色是什么颜色,那一定要看看它有没有津液,胖不胖大,苔的厚薄,结合起来进行分析。相对来说,舌质和舌苔的主病,我们曾经讲过,稍微有一点差别、有重点。舌质重点反映脏腑气血津液阴阳,反映我们人体的内部问题;舌苔重点反映邪气和正邪之间的关系,胃气的存亡,因为舌苔是由胃气蒸发的。有这样一点差别,实际上舌质也可以反映邪气,舌苔也可以反映正气,不是绝对的,有一点差别。我们诊病的时候,结合起来看。如果是舌质或舌苔单方面异常了,这个好说,辨证应该好辨一点、诊断应该好诊断一点。单方面出现异常,就是说只有一方面发生改变,比如说假设舌质没有明显的改变,只有苔稍微这个地方显得厚一点,白厚,只有这个色一方面的改变,病情我们就主要根据这一方面的改变。另一方面没有出现改变,你就不能说它有什么问题。有什么改变,我们就承认它是哪方面的改变。比如淡红舌,苔质、苔色有异常,颜色,舌质还是正常的、淡红的,运动灵活的,它只是苔质、苔色发生了不正常,那我就从苔质、苔色来看。舌苔薄白,舌质的颜色或者形态发生了改变,舌苔是正常的,薄白,没有问题,但是舌质的颜色和形体发生了问题,现在舌体胖大
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