无气腹腹腔镜在妇产科的临床应用

　　气腹腹腔镜在妇产科的临床应用

　　作者：冯莉　 第二炮兵总医院 无气腹腹腔镜具有独特优势 我国的无气腹腹腔镜起步于1993年，主要应用于普外科手术，后逐渐推广应用至妇科手术领域，并且显示出开腹手术、传统腹腔镜无法替代的优势。

　　扩大腹腔镜手术适应证 有心血管疾病或肺脏疾病的患者，如果腹腔内压力升高，将导致一系列血流动力学改变(如平均动脉压升高、射血分数下降、心指数下降、大动脉血流递减、中心静脉压升高等)，增加术中、术后心血管系统、呼吸系统并发症危险，因而无法行腹腔镜手术;而无气腹腹腔镜手术时，腹腔内压力同外界相同，从而免除了上述危险。 降低其他的气腹腹腔镜并发症发生率 包括酸中毒、低体温、气体栓塞等。 避免氧化损伤 因为无气腹腹腔镜对血流动力学影响较小，通常不会造成组织器官缺血，从而大大减少了由缺血再灌注损伤所致的氧自由基释放，降低了组织细胞微结构的氧化损伤。

　　可采用硬膜外麻醉而降低费用 术野清晰 术中无气体逸出，电凝、电切的烟雾可被持续吸收。

　　能使用开腹手术器械及技术 既能降低腹腔镜手术的难度，提高了手术配合默契程度，缩短手术时间，又减少价格昂贵的腹腔镜器械的使用，降低了手术成本及费用。 可减少手术医师培训时间 因为绝大多数妇产科医师已经习惯于切口下的手术操作，而且无气腹腹腔镜中可以应用很多开腹手术器械，故短期培训即能够提高无气腹腹腔镜的操作熟练程度。

　　以往无气腹腹腔镜手术的缺点，经过应用新器械、调整旧装置、技术改良等，正在被逐渐克服。如：

　　(1)手术视野受限：既往因使用不锈钢条提升腹壁，造成腹腔内梯状空间，视野不佳、操作受限;现使用新的腹壁提拉器，如螺旋形、半圆形、三叶形提拉器，均可营造出与气腹相似的类圆形的手术空间。

　　(2)肠管下滑遮蔽术野：于脐部作一长约2 cm的小切口，放置一宽约2~3 cm小压肠板，可以上推肠管暴露视野。

　　(3)横杆干扰术者：将提拉横杆安装在患者双腿中间，既解决了横杆干扰术者的问题，也解决了术中移动横杆而污染术区的问题。 在妇产科特殊术式中的应用价值 子宫肌瘤剔除术 在传统腹腔镜手术中，子宫肌瘤的手术适应证常被限制为肌瘤数目<3个、肌瘤直径<8 cm。因为如果子宫肌瘤数目过多或肌瘤过大，会造成术中牵拉子宫困难、核除肌瘤的切口难以暴露、钳夹肌瘤结节并将其核除困难等，术中及术后失血均增多。

　　Damiani等在无气腹腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，所选患者肌瘤数目1~7个(平均3.6个)，肌瘤直径8~20 cm(平均11 cm)，术后临床效果良好，无严重手术并发症。

　　全子宫切除术 开腹全子宫切除术(TAH)、腹腔镜全子宫切除术(LH)、无气腹腹腔镜全子宫切除术(GLH)三种手术方式的临床价值目前尚无定论。临床医师仅在以下方面达成共识：

　　(1)LH、GLH在减少创伤、住院时间、术后疼痛等方面优于TAH;但手术时间长、手术费用高、麻醉用药较多、术中更易发生血流动力学异常;

　　(2)GLH术后痛，包括腹痛(腹壁牵拉)、右肩痛(头低脚高位导致刺激性液体刺激膈肌)，发生率与TAH无明显差别，故术后镇痛药物应用率相似，引起恶心、呕吐率也相似;

　　(3)GLH手术费用高于TAH，但仍低于LH;

　　(4)GLH及LH术中，在未做输尿管游离或输尿管插管的情况下，输尿管损伤的几率高于TAH(在切断子宫血管的同时，双极电凝的热传导效应可能损伤输尿管);

　　(5)在非子宫脱垂的全子宫切除手术中，由阴道前穹隆切开膀胱返折腹膜有—定困难，建议由腔镜下打开膀胱返折腹膜并下推膀胱;

　　(6)LH子宫标本切除后，由于阴道残端漏气造成残端术野不清，不易找到出血点而止血，故镜下缝合阴道残端十分困难;而GLH全子宫切除后仍可维持术野清晰，缝合阴道残端时类似剖腹手术，即使腔镜经验较少的医师也可完成。 尽管研究显示无气腹腹腔镜在全子宫切除时具有多种优点，但在选择患者时仍需严格，只选择不能经阴道切除子宫的患者实施该手术。必须认识到，将无气腹腹腔镜应用于全子宫切除术的优势，仍需进—步研究证实。 附件手术 就良性病变的附件切除术或卵巢囊肿剥除术而言，无论是在开腹手术、腹腔镜手术还是在无气腹腹腔镜手术，操作都比较简单。但在腹腔镜手术中，最大戳卡直径1 cm，直径>3 cm的卵巢囊肿或附件难以取出，即使应用取出袋也仍然很困难，或出现取出过程中漏气，或造成戳卡反复进出腹壁，增加切口附近组织气肿、血肿的可能。取出切除标本的过程甚至成为手术最耗时的部分，囊肿内液体反复溢出飞溅在肠管、大网膜表面，需要大量液体冲洗腹腔，进一步延长手术时间，在卵巢畸胎瘤剥除时尤为明显。

　　无气腹腹腔镜辅助切口长约3 cm，辅以切口套圈，中小型卵巢囊肿可轻易取出;需要取出内部含有骨骼的皮样囊肿时，该术式优势尤为明显，即使囊肿直径较大，吸出囊内液后也可取出。在选择患者时，可以适当放宽适应证。

　　Tintara研究表明，直径较大的附件良性肿物达到脐以上者，仍可经由无气腹腹腔镜手术完成。目前尚无经无气腹腹腔镜完成恶性附件肿物的文献报道。在现有文献中，有1例术中冰冻病理提示为恶性肿物而中转开腹手术。随着无气腹腹腔镜的推广，术中发现恶性肿物的几率将明显升高，所以除术前严格按照适应证选择患者外，还需进一步研究如何应用无气腹腹腔镜完成恶性肿瘤手术。

　　孕期卵巢囊肿手术 对于妊娠期间发现卵巢囊肿的患者，由于全麻、气腹等原因，不建议实施腹腔镜手术。但近来Mathevet等对13例早期妊娠(妊娠10~17周)妇女实施硬膜外麻醉下经无气腹腹腔镜切除卵巢囊肿手术。切除肿物直径54~130 mm;手术方法多为针刺抽吸出肿物内容物后，将附件拉出腹腔外，切除囊肿后送回。术后3例出现子宫收缩，4例出现少量阴道流血，但均迅速缓解;未出现严重的新生儿并发症及异常。