整脊正骨术

  X线平片检查的临床意义   Ｘ线检查对脊柱系统疾病有良好诊断效果，许多脊柱系统疾病可以根据Ｘ线表现直接做出诊断，如骨骼畸形、关节移位、骨折、肿瘤等。有些疾病Ｘ线检查是唯一切实可行的诊断方法，如老年性骨质疏松症、骨折、脱位、畸形等。椎管内及脊柱附近的病变，亦可根据Ｘ线检查获得重要的诊断依据。近些年来我们经过大量的临床实践研究，对脊柱椎体微细病理和移位的Ｘ线表现又有了初步的认识，为临床对脊柱系统疾病进行松解手术和手法调整提供了Ｘ线诊断依据。另外，对治疗效果进行评价，Ｘ线检查也是重要的手段与方法之一。   Ｘ线检查是临床检查的一部分，在诊断中也有一定的限度，如早期细微的病变常不能显示，有些疾病的Ｘ线表现并无特征性，因此，对于疾病的定性诊断，有时很困难，有些脊柱软组织病变，Ｘ线不能显示，所以在进行Ｘ线检查时，必须密切结合临床资料进行综合分析判断。   由于脊椎骨是人体的硬组织，含钙量多，密度高，X线不易穿透，与周围软组织形成良好的对比条件。因此，当X线检查时能显出清晰的影像。不仅可以了解椎骨及关节损伤、移位的部位、范围、性质、程度及与周围软组织的关系。为治疗提供可靠的依据，还可在治疗过程中指导脊柱的手法整复、牵引、固定和观察治疗效果，病变的发展以及预后的判断等。其临床意义为：   1、在目前情况下，脊柱X线平片检查应视为脊柱伤患的常规检查，其临床意义较之CT及MRI更为重要。   2、明确病变的性质、范围、程度及分型与分期。   3、为治疗前与治疗后(含手术)对比的客观指标之一，并有助于疗效的判定。   4、阴性结果亦有助于诊断及鉴别诊断。   5、有助于预后的判定。   X线检查虽有不少优点及重要的使用价值，但并不是完美无缺的。由于X线检查只能从影像的变化来判断，而不完全是伤病的实质变化情况，有不少病变的X线征像往往比临床症状出现得迟。此外，当X线投照时未对准病变部位或X线投照的影像质量不好时就看不清病变，所以医生要很好掌握投照技术，根据临床病变，按最需要的部位申请X线检查，若获得的X线照片不符合临床要求。也可作进一步检查。但是，对X线检查不可单纯依赖，它仅是一种辅助诊断手段而已。        X线片的申请及位置选择   摄照X线片位置的正确，能够及时获得正确的诊断，防止误诊及漏诊，避免经济损失和减少病员的痛苦。临床医生应详细填写X线检查申请单，包括检查部位及X线投照体位(一般有常规摄影及特殊体位摄影两种)。   一、X线检查常规位置   1、正位：又分前后正位和后前正位，X线球管在患者前方、X线胶片在身体后方者为前后位；若X线球管在后方向前投照，则为后前位。常规是采用前后位，特殊申请方用后前位。   2、侧位：包括左、右侧位，是X线球管置于患者其一侧方，投照后获得侧位照片，与正位照片结合起来，即可获得被检查部位的完整的影像。侧位片又分为自然侧位片和功能侧位片。   3、斜位：包括左前和右前斜位，因正侧位片上重叠阴影太多，或不能清晰的显示病灶，故有时申请斜位片；为显示椎间孔或椎板病变，在脊柱有时也申请斜位片。骶髂关节解剖面是偏斜的，因此在斜位片上方能看清楚骶髂关节间隙。   二、X线检查特殊位置   1、轴位：常规正侧位X线片上，如不能观察到该部位的全貌，可加照轴位片，如髌骨、跟骨在侧位上常常看不出病变，但在轴位片上可获得较有力的诊断依据。其他如肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。   2、斜位：除常规斜位外，有些骨质改变需用不同斜位方能显示出来，如肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨上关节等。   3、双侧对比X线片：为诊断骨损害的程度和性质，有时需要与健侧对比，如儿童股骨头骨骺疾患，一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位，踝关节韧带松弛等，有时也要对比方能作出诊断。   4、开口位：颈12椎体正位片被门齿、下颌和枕骨重叠，无法看清，开口位X线片可以看到寰枢椎脱位、齿状突骨折、齿状突发育畸形等病变。   5、功能性侧位片：颈椎或腰椎，除常规X线检查外，为了解椎间盘退变情况，椎体间稳定情况等，可将X线球管由侧方投照，令患者在过度伸展和过度屈曲颈椎或腰椎的状态下拍摄X线侧位片(过伸过屈位)，对诊断有很大帮助。          6、断层摄影检查：是利用X线焦距的不同，使病变分层显示影像，减少组织重叠，可以观察到病变中心的情况。如肿瘤、椎体爆裂性骨折时经常采用(第五章将专门介绍)。        脊柱X线片的特点   人在出生时，脊柱椎体呈不完全的椎体及椎弓。生后第一年中，椎弓的两半融合，此种融合，最初见于腰部，3～6岁时椎体与椎弓也融合，最早融合部位为颈部，最后为下腰部及骶部。出生后椎间动脉仍存留于椎体中央的前方，故侧位片上，椎体中间可见一透亮凹迹的沟槽，乃动脉入口造成。9～12岁在椎体上下缘，即位于椎体上下二面的骨骺环纤维软骨板内，出现继发骨化中心。在侧位横切面观察时，各呈三角形。椎体前缘，常比后缘先行骨化。约在16岁时，每个横突与棘突尖端各有一个继发骨化中心出现。呈半月形，位于横突和棘突顶端。每个关节突上面亦各有一个继发骨化中心，这些中心逐渐增大，大约至25岁时，都与附近结构融合，注意在未融合前不可误认为骨折或疾病。   成人脊椎，除第一、二颈椎外，每一脊椎均由椎体和椎弓所组成，椎体呈类方形，由上向下依次增大，主要为松质骨，周围为皮质所环绕。椎弓由两个椎弓根和两个椎板所组成，椎板在后侧联合成棘突，在椎弓的两侧各有一个横突和上下两个关节突。   椎体间的椎间盘是由软骨盘，纤维环及其间的髓核所形成，是一种少动关节，透亮区称椎间隙，在脊柱两侧相邻的两脊椎的上下关节突彼此形成关节或称椎间关节。脊椎骨相连构成脊柱，正位像上呈直线排列。胸椎旁软组织影象两侧均匀一致，腰段可见腰大肌影像居腰椎两旁，呈对称的长三角形。侧位像可观察脊柱生理曲度，颈、腰段突向前、胸、骶段突向后。观察椎间关节，及椎弓根可照斜位像。第一、二颈椎形态特殊，正位须照开口位像。婴儿与儿童的脊椎像与成人不同，椎体小，前后像可见血管沟。椎间隙较宽。        平片的观察与描述   视病变部位不同，对摄片的部位、清晰度及范围提出相应之要求。常规的脊椎正侧位片，在正位上，应以病变为中心，上下包括2～3个椎体；两侧应达相关之软组织处，双侧腰骶部应达骶髂关节外方1～2cm处。侧位片上下范围同前，前后侧应以可见到椎骨前、后缘以外2～3cm为宜。并注意勿将日期、X线号码及摄片医院等铅字置于影象范围之内而不影响对病变的判定。在读片时应注意以下几点。   1、X线片的质量评价   读X线片开始，先要评价此X线片质量如何，质量不好的X线片常常会使病变显示不出来，或无病变区看似有病变，会引起误诊。只有质量好的X线片才能帮助诊断。好的X线片，黑白对比清晰，骨小梁，软组织的纹理清楚。还要排除片上有无手印等污染。   2、椎体之形态及大小比例   因为X线检查时对部位检查的X线焦距和片距是一定的，所以X线片上的影像大体也一致，只要平时掌握了椎体的正常形态，阅片时对异常情况很容易分辨出来，大小比例虽按年龄有所不同，但也大致可以看出正常或不正常，必要时可与健侧对比。无论是颈椎、胸椎或腰椎，椎体在正位及侧位片上均呈长(扁)方形，同一节段，也大致相似。如发现有压缩、楔形变、部分缺如、矢状径或横径过大及其他不规则性变异，均应与相邻椎节对比，以确定此种形态变异之原因。   3、有无骨折线或骨小梁断裂征   一张合乎要求的平片，均应显示椎骨的骨小梁结构。线状及粉碎状断裂，表明骨折；侵蚀性病变则引起骨小梁缺损及破坏征；骨小梁呈囊状重新排列、中央呈空腔状者，表明为慢性病变。   4、椎节的列线   侧方观，椎体的前缘、后缘及棘突的后缘均处在一条相延续的S形抛物线上。如列线在椎节处中断，谓之脱位；在椎骨处中断，则多属骨折。   5、弥漫性改变   观察整个脊柱有无广泛性脱钙、增生、肥大、韧带钙(骨)化、椎节松动及其他异常改变等。   6、局限性病灶   包括椎体中部、椎节间及椎骨的附件等均应仔细观察有无破坏性或增生性病灶，并观测其范围、形态及与椎管之关系等。   7、各段椎段的数量   指各椎段椎体有无增减，偶见于胸、腰、骶段，以致形成腰椎骶化、骶椎腰化或胸椎腰化等。颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节及骶椎4节。   8、椎体关节周围软组织   关节面透明软骨不显影，故X线片上可看到关节间隙，此有一定厚度，过宽可能有积液，关节间隙变窄，表示关节软骨有退变或破坏。       椎体关节周围软组织如肌腱、肌肉、脂肪虽显影不明显，但它们的密度不一，若X线片质量好，可以看到关节周围脂肪阴影，并可判断关节囊是否肿胀，腘窝淋巴结是否肿大等，对诊断关节内疾患有帮助。            脊柱X线片的阅读   环枢椎开口位，要看齿状突和侧块两侧间隙是否对称，齿状突有无骨折线，侧位寰椎的位置，寰椎前弓和齿突前缘的距离，成人不超过3mm幼儿不超过5mm，若超过此数据可能有脱位。寰椎后弓结节前缘和第2颈椎棘突根前缘相平，否则是脱位。齿突后缘和第2颈椎体后缘相平，若不，可能是骨折脱位，其他颈椎正位两侧稍突起，是钩椎关节；若此突起较尖而高，甚或呈鸡嘴样向侧方突出，这在临床上可压迫神经根或椎动脉，故应重视。侧位片先看椎体，小关节的排列，全颈椎生理弧度是否正常，有无中断现象，还要看椎间隙有无狭窄，椎体缘有无增生，运动照片上颈椎弧度有无异常，椎体间有无前后错动形成台阶状。还要测量椎管的前后径，椎弓根的横径，过大可能是椎管内肿瘤，过小可能是椎管狭窄。后纵韧带骨化只有侧位X线片上能看到。   颈椎前方为食道、气管、侧位片上椎体和气管间软组织阴影有一定厚度，若增厚应怀疑有血肿或炎症。   胸腰椎正位片要注意椎体形态，椎弓根的厚度，椎弓根的距离。若椎弓根变狭窄，椎弓根距离增大，可能椎管内有新生物，正位片上要注意全长脊柱是否正常，椎体是否正方或有无异常的半椎体，还要注意两侧软组织阴影，寒性脓疡常使椎旁出现阴影或腰大肌肿胀。下腰椎正位片还要注意有无先天异常，如隐性骶裂、钩棘、浮棘、腰5横突不对称、腰椎骶化或骶椎腰化等。椎间隙有无狭窄，侧位片较清晰。   侧位片先看排列弧度，常见下胸椎后凸较大，是青年性骨软骨炎的后果。下腰椎有时会看到过度前凸，这是腰痛的原因，这种病人仔细观察常发现并有滑脱或反滑脱，可能是椎间盘退变的后果。看椎体有无变形，下胸椎二三个楔状或扁平可能是青年性骨软骨炎的后果。单个的变形以外伤多见，但转移病变也不能除外。椎体的骨小梁在质量良好的X线片应当看得清，若看不见或呈透明样，可能有骨质疏松症。椎间盘的厚度应当上下一致，而且愈到腰3～5，其厚度愈大，对比之下若某一节段狭窄，可能是病变。下腰部常看到有滑脱，则要进一步检查有无崩裂或先天发育异常。斜位腰椎片可以帮助诊断。斜位片上可以看到小关节和关节对应情况，小关节面致密或不整齐，可能是小关节有创伤性关节炎或小关节综合征。腰椎运动侧位X线片，可发现椎体间某一节段有过度运动或不稳情况，以决定治疗方案。       体层摄影的照片与一般平片相似。先将所摄诸片按矢状位或冠状位依所摄顺序阅读，并与平片相对比，以发现病变。              全段脊柱Ｘ线解剖结构   １．脊柱正位Ｘ线解剖结构   从正位Ｘ线片上看，脊柱位于躯干中央，呈纵形柱状，各椎体自上而下逐渐增大(但第5腰椎可能例外)，棘突在其中间，横突位于椎体两旁，在棘突与横突阴影之间，可见椎弓根之横断面阴影，重叠在椎体两侧呈卵圆形，其周围有皮质骨，自椎弓根横断面之上下方向可看到上、下关节突。上、下关节突相接处形成骨凸关节。除第12颈椎及骶尾骨外，每块椎骨均由一个椎体和一个椎弓构成。   椎体正位像，呈底边略宽的等腰四边形，边缘的骨皮质呈致密细线影，侧缘约１mm厚，上下缘稍厚，为1～2mm，椎体内有颗粒状的骨小梁影像，以纵行的为主。相邻的上下椎体间有一定宽度的间隔，Ｘ片上为无结构的透亮间隙，即椎间隙，代表椎间盘，上下缘应平行。邻近的椎间隙宽度大致接近。   椎体的两侧缘见横突影伸向外方，左右横 突一般应对称。横突的边缘也是由致密的骨皮质构成，内部的骨小梁以横向排列为主。横突内侧可见椎弓根，上下关节突、椎板和居于中央的棘突；以棘突为中心向两旁观察椎弓各部分影像，宛如一只展翅的蝴蝶。相邻上、下椎骨的椎板之间为一透亮空隙，称为椎板间隙，由黄韧带封闭。黄韧带发生钙化时可见密度增高影。   椎弓根的横轴面影位于椎体阴影的两侧，呈圆形或卵圆形的致密环－颈椎呈圆形，胸、腰椎呈卵圆形，环壁的骨质结构应完整。左右椎弓根应对称。两椎弓根内侧缘之间的距离，正常人有恒定的范围，国内成人侧得的正常最高值见下表4-1。?   表4-1椎弓根间正常最高值（mm）?   颈      椎  胸      椎  腰      椎   3  4  5  6  7  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  1  2  3  4  5   28 31 33 33 31  28 24 22 20 20 20 20 20 20 21  25  29  29 30 31 34 29        椎弓根间距加大超过正常范围对于诊断椎管内肿瘤有用。如果间距过小，对于诊断先天性或后天性椎管狭窄症有帮助。   两侧椎弓根上、下方各有一个关节突，相邻的上下关节突（见图4-10胸正位），构成椎小关节。关节间隙宽约为15～20mm。关节间隙的方向与关节面的方向一致，即颈椎近于水平，从前上斜向后下，胸椎呈冠状位、腰椎呈矢状位。一块椎骨每侧上下关节突之间的部位称关节间部（椎弓峡部），关节间部和棘突之间的宽骨板称为椎板，椎板连于棘突且对称于棘突。   正位脊柱片上还可显示脊柱旁一些软组织影像。如腰大肌、腰方肌影像、胸椎两侧可见胸椎旁线。腰椎两侧的腰大肌影起于第12胸椎体下缘，斜向外下延续于髂腰肌影，在肥胖或肌肉发达的人，腰大肌影显示较为清楚，腰大肌的外侧为腰方肌。两侧腰大肌影应对称，腰大肌影肿胀常见于脊柱结核形成的寒性脓肿。   ２．脊柱侧位Ｘ线解剖   从侧位Ｘ线片上看，脊柱位于躯干的后部，上下走行不在一条直线上，共有四个生理性弯曲。颈椎前凸，第4颈椎最为前凸。弧弦距为12±5mm，不少于7mm。胸椎后凸，以第7胸椎为最甚，如不凸即成平背（直背）。腰椎又前凸，第4腰椎最为前凸，弧弦距为18～25mm。骶尾椎结合形成一个后凸。   侧位片上，椎体位于脊柱骨的前部，为前后径大于高径的四方形。其上下缘并不平行。第12胸椎体和第１腰椎体的后缘高于前缘，呈轻度契形变，属正常表现。椎体的边缘呈致密的骨皮质线，中部是骨小梁，呈纵横交织的骨纹理，以纵横的骨小梁为主。在脊柱侧位片上可进行椎间隙宽度侧量，正常范围2～6mm，胸椎间隙较窄，颈椎间隙约5mm，腰椎间隙更宽，第4～5腰椎间隙最宽，其前部可宽达15mm。但腰骶间隙很窄，一般不到5mm。椎间隙的宽度与年龄有关，50岁以上的人，椎间隙比青壮年窄一些。   侧位片上椎体后缘连线，从枢椎齿突后缘起，自上而下，应随脊柱生理弯曲呈自然的连续曲线，各部不应有错折断开现象。   在椎体的后方见双侧椎弓根的重叠影。椎弓根下缘明显上凹，是椎骨下切迹，较深。椎弓根上缘的线凹是椎骨上切迹。相邻的椎骨上下切迹之间的透亮空隙为椎间孔，椎间孔的前缘是椎体和椎间盘的后缘，椎间孔的后缘止于关节突的前缘。椎间孔的形状一般呈长椭圆形。胸、腰椎的椎间孔在侧位片上可见，是双侧重叠的，颈椎的椎间孔需摄双侧斜位片才能显示。   侧位片上横突与椎体重叠显示不清，关节突双侧重叠影，颈椎和胸椎的关节间隙能够显示，前者由前上斜向后下，后者为纵行的裂隙。腰椎关节间隙也能显示侧位片上，不如正位清晰。脊柱的棘突位于关节突的后方，颈椎棘突长短大小不一，胸椎棘突呈叠瓦状，斜向后下，腰椎棘突呈宽板状，垂直向后。棘突前缘即椎管后缘骨皮质，其到椎体后缘的距离为椎管前后径，颈椎为 12～18mm，胸椎为14～23mm，腰椎为15～28mm，凡低于此值者，提示存在椎管狭窄。       各椎体后缘连线和棘突前缘连线之间，从上到下呈弯曲的柱状纸密度影,此为椎管侧位影像，内有脊髓。脊髓密度低，不显影。自脊髓发出的脊神经经椎间孔穿出，平片上也不能显示。   各段椎骨X线解剖   (一)颈椎X线解剖   1、颈椎正位   （１）颈椎正位包括开口位，显示第1～7颈椎及胸椎成一纵行直线，颅底枕骨下方为寰椎，寰椎两侧的侧块上方有上关节凹与枕骨髁构成寰枕关节。如果寰椎枕化（即寰枕联合），可合并颅底陷凹，齿突分离等严重畸形。寰椎两旁的突起是横突，内有横突孔，椎动脉由此出颈椎经枕骨大孔到颅内。寰椎前后弓重叠为一横行狭窄骨影，连接于两侧块之间。前后弓的中央为前后结节重叠影，枢椎齿突夹于寰椎两侧块之间，几乎与前后弓骨影垂直。齿突顶端圆隆，其侧缘与寰椎侧块间有关节间隙，左右间隙应相等，而且由关节的边缘画出的直线应相应平行。齿突中轴线应与寰椎中轴线重合，该轴线又与寰椎两侧下关节面外端之间的联线（环底线）相垂直。寰椎下关节面与枢椎上关节面构成左右对称的关节突关节。两关节面稍向下倾斜致20°，称为外倾角。关节间隙宽度左右相等。环枢关节包括环齿关节在内的三个关节(见图4-9 C1～2颈椎开口位片)。   寰椎无椎体，枢椎齿突从椎体上方伸入寰椎前弓。齿突顶端可略高于寰椎前弓上缘，但不能达到腭枕线。齿突两侧缘直接延续于枢椎两侧上关节面的内端。齿突构成环齿关节（属环枢关节）环齿关节又分前后关节：环齿前关节在齿突和寰椎前弓之间，后关节在齿突和寰椎横韧带之间。   枢椎上缘无钩突。椎体两侧旁有侧块，横突与关节突相重。枢椎的左右上关节间隙可见，下关节间隙因倾斜重叠显示不清。   从第3颈椎开始，形状相似，每块颈椎除见椎体椎板和分叉棘突外，椎体上缘并不平直。中部微凹，两侧端上凸，呈斜面向内的三角形小突起，称钩突（可高到58mm），椎体下缘两端则呈圆钝的斜面，称斜坡，与下一椎体的钩突内斜面相嵌合，中间有关节间隙，构成颈椎特有的钩椎关节（uschka氏关节，又名椎体间侧关节）。钩椎关节的钩突指向椎间孔和横突孔，钩椎关节可防止椎间盘向侧方突出。当该关节增生时，向侧方可压迫椎动脉，若向后方则可压迫其后方的神经根，因此具有重要的临床意义。颈椎因为有钩椎关节，椎体正位不呈四方形，而呈舟状或马鞍形。椎体两侧的侧块上有椎小关节，因关节间隙由前上斜向后下，与Ｘ线投照方向不平行，而不能显示。第2～6颈椎棘突末端分叉，第7颈椎棘突不分叉，但最长。另外在正位片上可以见到第７颈椎横突斜向外下方，与第１胸椎正相反(见图4-1颈椎正位)。   钙化的喉软骨和低密度的气柱影重叠于颈椎正位片上面。   （２）颈椎侧位：寰椎无椎体，前弓前端相融合处为前结节。前弓的后方为枢椎齿突。两者之间的间隙，成人为1～2mm，(0.7～30mm)。由前弓向后到齿突影的后方，是寰枕关节侧位影。再后为寰椎后弓和后结节。齿状突前缘上延于枕骨大孔前缘。齿状突后缘下延于颈椎体的后缘。寰椎后弓的前缘上延于枕骨大孔后缘，下延于椎管的后缘。寰椎前弓的后缘即齿突前缘向下延续于颈椎椎体的前缘。这样由齿突前、后缘及寰椎后弓前缘向下顺延的三条线，均为自然前凸的弧线，三者之间大致平行。当颈椎前屈时，生理前凸消失，但这三条线的相互关系仍保持平行。侧位相上显示的椎间隙宽度（或高度）约为邻近椎体高度的1/4～1/2(见图4-17)。   图4-17  颈椎侧位片第2颈椎有椎体，而且上有齿突。齿突参与构成环枢关节。齿突顶端在腭枕线下方。腭枕线为硬腭与枕骨大孔后内缘的连线，齿突顶端超过此线3mm即可诊断颅底凹陷症。   侧位相上，枢椎以下，即第2～7颈椎的上下关节突构成的椎小关节，关节面由前上斜向后下（接近40°～45°），关节间隙清晰。第2颈椎棘突又宽又大，第3～6颈椎棘突都比它小，成为颈椎侧位片上计数的标志。横突与椎体后部相重叠。   第3～7颈椎侧位影像，椎体后部均重叠着肋骨横突。椎体后上角稍尖耸，与上面椎体后下角相重叠，此部相当于钩椎关节。第７颈椎棘突是全部颈椎中最长的棘突，这又是一个计数标志。此棘突比第１胸椎棘突略短一些。   颈椎侧位（中立位）片上，见颈椎生理前凸，前凸弧线的弧弦距为12±5mm，小于7mm，为颈椎生理曲度变小。   在侧位片上，第45颈椎椎体前部可稍扁窄，呈轻度楔状变形，属正常改变。   （３）颈椎斜位：主要观察椎间孔，椎间孔呈长圆形，第2～5颈椎之间稍小，第5最小，第1（第12椎间）和第6（第67椎间）椎间孔较大。两侧椎间孔应对称(见图4-18)。   图4-18  颈椎斜位片斜位片上也能清楚显示颈椎钩关节与椎间孔的关系钩突朝后上方指向椎间孔。正常时不突入椎间孔内。   ２．胸椎X线解剖   （１）胸椎正位：胸椎由12块椎骨组成，椎体呈四方形自上向下排成一直线。胸椎间隙上、下缘相互平行，邻近的椎间隙大致相同。每块椎骨上能见到一对横突、两对关节突和一个棘突。胸椎两旁有12对肋骨，每根肋骨的肋小头与胸椎椎体的肋凹构成胸肋关节，同时肋结节和横突肋凹构成横突关节（第1112、肋无此关节）。两关节共同形成车轴关节，胸椎正位片上椎弓根显示为3×5mm长的卵圆形影，对称于中线(见图4-10)。   胸椎旁的纵隔胸膜等组织形成胸椎旁线。左侧较清楚，多显示于第5～11、胸椎旁。   胸椎关节突的关节面呈冠状位，正位片上不能完全显示关节间隙。胸椎棘突居中，正位相呈卵圆形或水滴状投影缩短失真。   （２）胸椎侧位：上胸与肩胛骨等重叠，需给以一定斜度并分离肩胛部方能显示，膈下部胸椎与腹部脏器重叠，需增加投照条件。   胸椎存在生理性后凸，呈自然的弧线。椎体呈四方形，后缘略高于前缘，以第1112、最明显。侧位片上，可见到椎小关节间隙。椎间孔近似圆形，比腰椎的小些。棘突较长，斜向后下方，相邻棘突依次覆盖呈叠瓦状。   在侧位片上，还可见到肋横突。近片侧的横突投影于椎体前方，或可同时见到横突孔。远片侧横突可部分投影于椎间孔内。   ３．腰椎的X线解剖   （１）腰椎正位：腰椎椎体较大，为两侧缘略凹的四方形。左右横突对称，第３腰椎横突最长，第4腰椎横突最小呈尖刀状，第5腰椎横突宽大，可骶化。   棘突居中线，较长，下端略膨大呈水滴状。棘突两旁的椎板、椎弓根显示清晰。上关节突偏外。关节面朝内，下关节突偏内，关节面朝外。关节间隙呈矢状位，正位片可以显示（见图4-12腰椎正位）。    （２）腰椎侧位：可见腰椎生理性前凸。椎体、椎弓根、关节突及棘突均能显示，侧位片上第5腰椎和髂脊重叠(见图4-13腰椎侧位)。?   表4-2侧位片可测量椎管前后径，以判断有无椎管狭窄。   吴恩惠氏测量值见表?   部位  颈        椎  (mm)  腰      椎  (mm)   顺数  1   2   3   4   5   6   7  1   2   3   4   5   最小值  16  14  13  12  12  12  13  15  15  15  16  16   最大值  24  22  19  19  19  19  19  23  22  23  23  28   平均值  20  18  16  16  16  16  16  19  19  19  20  21        颈椎椎管前、后径小于12mm，腰椎小于15mm，提示存在椎管狭窄。郭世发氏认为，腰椎椎管前后径小于13mm，定为椎管狭窄。还认为椎板厚度不超过8mm，黄韧带中线厚度不大于4mm。   （３）腰椎斜位：常规摄 左右斜位，重点观察椎弓峡部，右后斜位查右侧，左后斜位查左侧。在腰椎斜位片上，除观察椎体边缘及内部结构外，观察范围常限于椎弓部，常形象地把椎弓比喻为狗之侧影：被检侧的横突相当于狗嘴，椎弓根宛如狗眼，上关节突为坚立的狗耳、下关节突为狗前腿，椎板为狗腹，峡部（关节间部）为狗颈，对侧横突缘狗尾，对侧下关节为狗后腿。正常情况下椎弓峡部的皮质应完整，若有裂隙，即为峡部不连，常喻为狗脖子戴颈圈（见图4-15腰椎斜位片)。   在斜位片上也能显示关节突关节间隙，比正位更为清晰。关节突和椎骨板结构也很清晰。骶髂关节可以显示一侧，但与腰椎显示左右相反。   4．骶、尾骨的X线解剖   骶、尾骨常规摄正侧位，骶髂关节除正位外，也摄斜位片。   （1）骶尾骨正位：骶骨正位类似朝下的三角形。底宽在上方，由中间的骶骨体及两侧骨翼的上缘构成。体的上缘两侧有一对上关节突和第5腰椎下关节突构成腰骶关节，关节面常为矢状位，但也常见一侧为矢状位而另一侧为冠状位。骶骨体上终板和第5腰椎体下终板之间的椎间隙，因倾斜关系，正位片上不显示。   骶骨中线部有骶中脊及骨管。两旁可见骶前孔。骶骨的两侧缘上部斜向外方，和髂骨构成骶髂关节。骶髂关节间隙的下1/3可以显示。宽度约3mm，骶髂关节中上部能见到两条分开的致密线，中间无透亮间隙可见，外侧的一条为关节前线，内侧的一条为关节后线，其间为耳状关节面重叠影。耳状关节面的后方是髂骨，前为骶骨翼。如果要显示其关节间隙需摄斜位片。   骶骨正位片，从骶髂关节向下，骶骨侧缘急剧内斜，在中线处与尾骨构成骶尾关节。可显示其关节间隙，同时可见骶骨及尾骨角。尾骨有4节，不一定位于中线上，可略偏斜于一侧。   （2）骶尾骨侧位：骶、尾骨呈生理性后凸，女性骶骨下部后凸要明显。骶骨及尾骨前缘应是一连续性弧形线。骶骨体上缘前突称为骶岬。骶骨上缘延长线与水平线在前方成34°夹角（国人为2952°)，称为腰骶骨角。角度增长表示脊柱不稳。     从第3腰椎椎体下缘中点作垂线应通过骶骨上面，此线为承重线。承重线如果在骶岬前方达12.5mm以上，表示腰骶部不稳。侧位可显示骶尾关节，骶尾关节前面平滑、连续，后部不整齐，有骶角及尾骨角。骶尾关节下方见到4、块尾骨，上部的大，下部的小。尾骨前屈弧度差异很大。   脊柱异常的X线表现(1)   对脊柱病变的X线观查应该有系统、有顺序地进行，可按以下九个方面进行观查：(1)脊柱的曲度异常；(2)椎体形状的异常；(3)椎体结构的异常；(4)椎间隙的异常；(5)椎旁软组织的异常；(6)脊椎的椎弓及其附件的异常；(7)椎间孔及其周围骨质的异常；(8)椎弓根及椎弓根间距离的异常；(9)椎管的异常。   一、脊柱的曲度和排列异常   脊柱的曲度异常，在正位片上表现为侧弯，在侧位片上表现为曲度加大或变小，或呈与正常曲度相反方向之前凸或后凸。其病因可大致归纳为以下几类：   1、脊柱侧弯   有结构性和功能性侧弯二类。结构性侧弯见于先天性半椎体、楔状椎体；椎弓及附件的发育不全；椎体骨板骨软骨炎；多发性神经纤维瘤病、胸廓成形术后；一侧肢体短缩等。功能性侧弯可因刺激性病变引起的暂时性改变，如椎间盘突出引起的疼痛性和姿势性侧弯。   先天性侧弯者脊柱往往呈“S”状，脊柱有一个大侧弯及扭转，和其上或下有1～2个代偿性相反方向的小侧弯。脊柱扭转的征象为两则椎弓根投影不对称，棘突偏斜。后天性者侧弯角度较小。常用的测量方法有Cobb氏法和Ferquson法。   2、脊柱后凸   常发生在胸椎，可由强直性脊柱炎、椎体骨软骨炎、脊柱骨软化症、氟骨症、Paget病、克汀病、软骨发育不良等引起，上述疾患可产生较为光滑的后凸；而脊柱结核、恶性肿瘤，先天畸形或压缩骨折等可产生成角性后凸。   严重的脊柱后凸或后侧凸可压迫脊髓，发生截瘫以及影响肺功能、发生肺不张、肺气肿、支气管炎或肺原性心脏病。   3、脱位   有外伤性和非外伤性二类。后者以环枢关节多见。其原因有结核类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、转移性肿瘤、先天性畸形、退变性假性滑脱或自发性半脱位等。   4、水平骶椎   整个骶骨接近于水平状态，腰骶角减小，常见于某些先天性全身性骨发育障碍，如软骨发育不全。   二、椎体形状的异常   1、椎体楔状变形   (1)先天性病变：如半椎体(图4-19)、软骨发育不全等。   图4-19  先天性椎体楔状变形   (2)外伤性：如椎体压缩骨折(图4-20)。   图4-20  外伤性椎体楔状变形(压缩骨折)   (3)青年性脊椎骨软骨炎(图4-21)。   图4-21  无菌坏死所致椎体楔状变形   (4)感染：感染病变以结核为最常见   (图4-22)，化脓性   (图4-23)、伤寒、波浪热等较少见。   图4-22  感染所致椎体楔状变形——结核   (5)各种原因所致骨质疏松，骨质软化，及甲状旁腺机能亢进，在病变严重时均可使椎体楔状变形。   (6)肿瘤及网织细胞增多症：当脊柱的正常组织被原发或转移性肿瘤或网织细胞增多症的病理组织所代替时，椎体可被压缩而呈楔状或弥漫性变扁畸形(图4-24(1))。   2、椎体弥漫性变扁畸形   急性外伤常使椎体楔状变形，很少产生弥漫性变扁畸形。但如椎体本来已有病变，如肿瘤、网织细胞增多症、白血病、椎体原发骨化中心无菌坏死(即扁平椎体)等，经持续压缩可呈弥漫性变扁畸形(见图4-24(2))。   图4-23  感染所致椎体楔状变形——化脓性                    图4-24  肿瘤所致椎体楔状变形或弥漫性变扁畸形                  脊椎转移瘤的特点：   (1)骨结构遭破坏。   (2)溶骨性者密度减低，成骨性者密度增高。   (3)椎间盘一般正常。   (4)骨结构破坏后常可致椎体楔状变形或弥漫性变扁畸形。   3、方形椎   侧位片椎体前缘中部的正常凹陷消失，上下角呈锐角，如方形。多见于强直性脊柱炎。方形椎体增大者可见于血管瘤，畸形性骨炎和骨纤维结构不良症。   4、双凹椎   椎体呈上下双凹改变。见于骨质疏松症、骨质软化症和镰状细胞贫血等。   5、单凹椎   椎体前缘凹陷见于主动脉瘤，唐氏综合征(亦称伸舌样痴呆)；椎体后缘凹陷见于椎管内肿瘤和多发性神经纤维瘤；上缘或下缘局部弧形凹陷见于髓核脱出、椎全骺板骨软骨炎(也可呈波浪状边缘)。   6、大椎体   椎体呈膨大变形。见于巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤。少数骨髓瘤和转移瘤等。椎体增大仍呈方形者见于血管瘤、畸形性骨炎和骨纤维结构不良症。   7、骨唇和骨桥   多见于退行性骨关节病、强直性脊柱炎、氟骨症、化脓性脊柱炎和肢端肥大症。少数结核修复期亦可发生。   三、椎体结构的异常   1、骨质疏松   指一定单位体积内骨质的数量减少。由于脊椎是松质骨，其代谢转换率为致密骨的三倍，故其出现率早于四肢骨。X线表现为骨小梁数目减小，骨小梁间隙加宽、骨密度减低，骨皮质变薄。   骨质疏松常伴有椎体压缩者见于绝经后雌激素缺乏；老年性骨萎缩；废用性骨疏松；内分泌病如柯兴氏综合征、卵巢性骨病、睾丸性骨病、甲旁亢、甲亢、爱迪逊氏病、肢端肥大症、非垂体性肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征(最常见的有肺燕麦细胞癌、肺类癌)；营养不良；肝源性；低氧血症(慢性肺部疾患、先心病)；先天性成骨不全；肿瘤性(转移瘤、白血病、多发性骨髓瘤)；依源性(过量激素，长期肝素治疗)；特发性等原因。   骨质疏松不伴有椎体压缩者见于强直性脊柱炎和维生素A过多症。   2、骨质软化   指新生骨样组织内钙化不足，骨在质和量上均发生改变。X线片上显示骨普遍性密度减低和畸形，常见于维生素D缺乏、缺钙、钙磷吸收障碍、脂肪性腹泻、肾功能不全，及肝硬化等。此外，有报告某些抗癫痫药物如苯巴比妥、苯妥英纳的长期应用也能导致骨质软化。   3、骨质硬化   指一定单位体积内骨质增加。X线表现为骨密度增大，皮质变厚，皮质与松质的界限不清，骨小梁不清，间隙变小甚而消失。骨硬化可呈弥漫性或局限性。前者见于石骨症、成骨性转移瘤(肺癌、前列腺癌)、肾性骨病、畸形性骨炎、维生素D过多症、致密性骨发育不全、高磷酸酶症、氟中毒、骨髓纤维化、骨梅毒等。   局限性骨硬化见于成骨性转移瘤、尤文氏瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、慢性低毒感染、畸形性骨炎、骨髓纤维化、骨纤维结构不良症、骨外伤修复期、金属中毒等。   4、骨质破坏   椎骨的有机及无机成分被溶解、吸收、通常为局限性的。其X线表现随病因不同而有差异：   (1)活动性或进行性骨破坏：常因感染炎症或恶性肿瘤引起。破坏区之形状不定，边缘不清楚且不规则，与正常骨质间的分界常是逐渐移行的，恶性肿瘤的骨破坏进度较快，常为大片状，甚而患区骨质几乎消失，类似溶解状，故亦称溶冰状骨质破坏。   (2)压迫性骨缺损：因骨局部受压，使骨萎缩以致缺损、消失。如软组织肿块压迫骨质，使骨缺损的边缘相当锐利且与正常骨质间的分界清楚。   (3)代偿性骨缺损：因骨组织被其它组织所代替，如骨良性肿瘤时，因纤维组织、囊性组织或软骨组织取代了骨组织造成局部骨缺损，其边缘锐利。周围常无浓度加大或骨小梁粗糙，病变区可慢慢增大，邻近骨皮质可因受压而逐渐膨胀、变薄。   椎体破坏伴有椎间隙变窄者常见于结核、化脓性脊柱炎，伤寒性脊柱炎、沙门氏菌脊柱炎、脊柱霉菌病等。   椎体破坏不伴椎间隙变窄者常见于肿瘤和肿瘤样病变、椎体中心型结核、包虫囊肿、脊柱酿母菌病等。       四、椎间隙的异常   1、椎间隙增宽   见于骨质疏松、骨软化症、成骨不全和粘多糖Ⅳ型。   2、椎间隙变窄   见于椎间盘退行性变、髓核突出、结核、化脓性感染、椎间盘发育不良和脊椎分节不全等。   3、许莫尔(Schmorl)结节   当髓核向椎体内脱出时，可于椎体边缘形成密度减低之结节影像，称为许莫尔结节(图4-25(A)，(a)，(b))。   4、椎间盘钙化   可见于褐黄病，维生素D过多症(仅为纤维环钙化)，椎间盘退行性变，亦可见于无症状的生理性钙化(如老年生理性钙化)(图4-25(A)，(c))。?   图4-25(A)  髓核突入椎体形成结节(Schmorl氏结节)及髓核钙化   5、椎间盘缺如   椎间盘可先天性缺如(见图4-25(B))。椎间盘后凸症，椎管造影示例：第45腰椎椎间盘后脱症，椎管造影，正位显示油柱呈局限性二侧凹入变形，侧位油柱呈向后凹陷变形。   图4-25(B)  椎间盘异常呈鱼椎样改变   图4-26  双凹变形?   6、椎间盘积气   又称真空性椎间盘，椎间盘内呈透明浅状影，见于椎间盘退行性变，多位于椎间隙中或前部。颈椎外伤时于后伸侧位片亦可出现积气。   7、椎间盘的椭圆形扩张   严重之骨质疏松、骨质软化及甲状旁腺机能亢进症均可引起椎间盘椭圆形扩张而使椎体呈双凹变形，所谓“鱼椎”(图4-26)。见于骨软化、骨质稀疏、甲状旁腺机能亢进。   五、椎旁软组织异常   1、软组织增宽   多继发于脊椎疾患，如脊柱结核、骨髓炎、脊柱恶性瘤和血管内皮瘤等。结核性脓肿有时伴钙化，血管瘤常伴静脉结石。   图4-27  成人颈部软组织最大正常限度   2、椎旁韧带钙化   常见为退变所致，强直性脊柱炎、牛皮癣关节炎、Reiter氏综合征，甚至溃疡性结肠炎等均可引起韧带钙化。   正常咽喉后壁的软组织顺颈椎前面下行；在咽后壁的正常软组织，一般不超过第4颈椎椎体侧位正中前后径的1/3。正常喉后壁的软组织一般不超过第4颈椎椎体侧位前后径的2/3(图4-27)。我国正常成人鼻咽后壁软组织厚度参见图4-28。   图4-28  我国人正常鼻咽后壁正常软组织的厚度?   平均数38mm  范围1～9mm?   (取第1颈椎前结节前缘为E点，由E点至鼻咽腔气道后?   缘的最近点为F点，EF示鼻咽后壁软组织厚度)   正常胸椎旁于主动脉弓下方，可见与脊柱相平行，为胸膜反折造成的极窄的直线状影，多见于左侧，称为正常胸椎旁线。我国人正常胸椎旁线标准参见图4-29。   图4-29  正常胸椎旁线的测量   第8胸椎平面的横切面显示两侧纵隔胸膜在椎旁移行方向，右侧者向前内斜行，左侧者呈前后垂直方向，再向前包绕降主动脉，在前后位X线片上形成椎旁之纵行线影   正常胸椎旁线右侧显现率为255%，左侧显现率为845%呈大致与脊柱平等的软组织阴影   我国人正常胸椎旁线平均宽度与年龄关系(以胸椎8、水平为标准，表中数字为毫米)   年    龄  12岁以下  13～20  21～40  40岁以上   右  侧  (mm)?  2  3  4.1  5   左  侧  (mm)  3  5.3  6.4  7     胸椎旁线的宽度随年龄而增长，左侧尤甚，这点符合生理发育(因年高者降主动脉常弯曲，偏左侧)正常宽度范围为2～18mm。   正常两侧腰大肌影像自上部腰椎起始斜行向下止于两侧股骨小粗隆。   更重要的是上述软组织阴影，正常时都无局限性鼓凸或增大改变，当患脊柱结核时，常合并寒性脓肿，而使该部软组织阴影呈局部鼓凸增大。   在化脓性脊柱炎(包括伤寒、波浪热)脊柱旁的软组织脓疡较少见或不肿大。脊柱肿瘤也要产生局限性较小的脊柱旁软组织肿块，偶有较大的软组织肿块。                               六、脊柱附件异常   每节椎骨除前面的椎体外，其后面的结构统称为附件。附件的病变，除较少见的结核、炎症或肿瘤外，常见者有下述几种异常：   1、腰椎下段峡部断裂：绝大部分发生在第5腰椎(图4-30)。   图4-30  腰椎峡部断裂   2、骨凸关节增生致密；常见于退行性关节病。   3、骨凸关节模糊、消失或强直：常见于始自骶髂关节的强直性脊柱炎(图4-31)。   4、棘突、横突及第2颈椎齿状突骨折(图4-32、图4-33)。   图4-31  强直性脊柱炎?   双侧骶髂关节强直，脊柱呈竹节样，腰椎?骨凸关节模糊、消失、强直   图4-32  棘突骨折?   侧位可见向下移位正位，可见呈双环状   图4-33  第2颈椎齿突骨折及半脱位   5、棘突宽度的变异：棘突过窄时可发生不正常的过度后伸，棘突过宽(即吻性棘突)可产生假关节而引起关节炎(图4-34)。   图4-34  棘突宽度变异   6、腰骶部骨凸关节不稳定：腰骶部骨凸关节面可呈矢状位，冠状位或斜位，矢状位最稳定；冠状位活动范围大，最不稳定，易致劳损；介于两者之间者，还有各种斜位(图4-35)。   图4-35  腰骶骨凸关节面与脊柱稳定的关系   七、椎间孔及其周围骨质的异常   1、椎间孔扩大  见于椎管内占位病变，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜膨出和囊肿。常累及相邻的多个椎间孔。   2、椎间孔缩小  见于脊柱退行性骨关节病、脊椎脱位、滑脱。   脊髓及脊髓神经根的肿瘤可使椎间孔增大。周围的椎骨有增生时，可突入椎间孔压迫神经产生症状。   八、椎弓根及椎弓根间的距离异常   两则椎弓根间的距离增宽(尤其是骤然增宽)，如伴有或不伴有椎弓根内凹、模糊或破坏时，常见者应考虑到椎管内肿瘤的可能。   九、椎管的异常   1、椎管扩大  见于椎管内肿瘤、囊肿，可累及多个椎体，并伴有椎间孔扩大。   2、椎管狭窄  见于退行性变、先天性发育异常、软骨发育不全、畸形性骨炎等。   1．颈椎综合征X线检查的目的及意义   投照适当体位的清晰平片，在颈椎综合征的诊断及治疗上是一项重要的检查内容。特别是应用手法整脊平衡治疗颈椎病，就更显得非常必要。一般病人可拍颈椎正侧、开口位。正位片可观察各椎体的形态及骨质结构和位置变化，可显示双侧Luscha关节及各椎间隙的改变。棘突位置是否偏歪。颈椎有无侧弯变形。可了解C7横突有无过长，有无颈肋。在C1～2开口位片上，可观察枢椎齿突的形态，有无齿状突骨折或缺损，有无环枢关节脱位。侧位片可观察颈椎曲度的改变（存在、变直、反张成角、中断），可观察椎体的排列，关节突关节位置的微细改变及棘突的位置等。尤其要较准确地测量椎管前后径。斜位片主要观察椎间孔的形态及Lushka关节部骨质增生的程度；颈椎有旋转移位时，可见到患椎的一侧上关节突向前上方移位，使椎间孔横经减小。功能位检查即投照过伸过屈位和侧位片，可显示颈椎由于失稳引起的位移。   在X线平片上如何发现椎体微细的病理移位，对于临床诊断及治疗脊柱疾病均有很大的临床意义。但是目前传统的X线诊断脊柱病方法已经远远不能够满足临床的需要，特别是不能为临床提供早期的诊断信息。以颈椎病为例，过去X线诊断颈椎病，对影像形态变化注意的较多，而是对椎体及椎间关节微细结构变化注意的较少，X线诊断要看有无椎体及关节突的骨质增生；椎间隙有无狭窄；椎间孔有无变形；有无椎管变窄。由于没注意观察椎体及椎间关节的微细结构变化，就无法抓到X线片上的早期诊断信息。   我们通过大量临床病历研究发现，不管是神经根型、椎动脉型或交感神经型颈椎病，均与颈椎的微细病理移位有关。因为颈部有许多比较敏感的神经和血管，椎体移位可刺激、压迫、牵拉这些敏感的神经血管。另外由于后关节囊有交感神经分布，椎体移位使后关节关系紊乱，也可刺激交感神经而引起交感神经功能紊乱。所以我们认为，颈椎病的基础是椎间盘、关节面软骨、韧带和小关节囊的退行性改变。而由此引起椎体失稳、移位，颈椎的正常解剖位置的改变，使颈部的内外平衡失调，是引起颈椎病的发病原因。    颈椎部的骨病或早期肿瘤，尤其是转移性肿瘤，由于骨结构重迭，单一平片时不容易明确病变部位及其性质。根据症状及体征进行不同体位的X线片检查，有助于明确诊断，必要时需做CT或MRI检查，急时了解椎间盘及脊髓的情况等。   2．患椎有微细病理移位的X线表现   由于颈椎退变、失稳所引起的移位颈椎的解剖位置改变小，需注意观察分析其微细变化。颈椎失稳后可沿患椎的纵轴、额状轴及矢状轴发生微小的移位，临床上多见的为旋转移位，也可呈侧方移位或向后移位。有些病历因为患椎为立体的微细移位，在平片上重叠遮盖。患椎移位多见于C5或C4，因为人们作颈椎活动时，这些部位受到的应力较大。C4～5活动范围也较大。   (1)C3～6患椎以左右旋转移位为主要X线表现：   正位片见患椎棘突中部偏离颈椎棘突正中线，偏向移位侧，该侧椎体边缘到棘突中线的距离小于对侧。两侧钩突关节间隙不对称，椎间隙左右不等宽。椎体可见程度不同的倾斜，患椎棘突间距上下不等宽（图4-36）。侧位片双突双边影。侧位片上如患椎旋转角度较大时，椎体后缘可呈现“双边”影，后关节突呈现双影，称为“双凸”现象。椎根切迹呈现有双影，称“双凹”现象。如患椎见有“双边”、“双凸”、“双凹”现象，而其上下颈椎却显示正常，表示该部颈椎有旋转移位。如果上部颈椎显示正常，而下部颈椎呈现“双凸”、“双凹”现象，或下部正常而上部有“双边”、“双凸”现象，表示其交界部有旋转移位。如果颈椎一个或两个显示正常，而其余部分有“双边”、“双凸”现象，表示显示正常的颈椎有旋转移位（图4-37）。如果全部颈椎出现上述现象，则系投照位置不正确之故。所以确定旋转移位的椎体需要把正、侧位片上的各种征象综合观察分析，在大脑中形成立体化形象。侧位片上患椎后关节突间隙上下不平行，即不等宽，关节面变模糊。棘突间隙上下也可有不等宽。斜位片可有椎间孔变形，上下关节突间隙宽窄不等。   图4-36  C3～5棘突偏歪               图4-37  C4～5椎体“双凸”现象   (2)患椎前倾或后仰移位的X线表现：患椎前倾及后仰移位实际也属于上述旋转移位的范围，只是在三维移位的程度上，患椎向前后旋转的程度明显些。在X线平片上的表现又有些特征性。患椎前倾移位时，正位片见患椎棘突上下棘突间距不等，为上窄下宽。患椎后仰移位时则上宽下窄。椎体上下缘出现“双线”征象，侧位片颈椎生理曲线不好，患椎体前倾移位时，与下一椎体形成向后方的成角变形，成角以上的颈椎正常曲线变直。其患椎下方椎间隙前窄后宽。后关节间隙上下不等宽或关节面模糊。棘突间距上窄下宽。患椎后仰移位时与上述表现相反（见图4-38 4-39）。   图4-38  C5椎体俯旋移位            图4-39  C4椎体仰旋移位   (3)患椎前后移位的X线表现：正位片意义不大。侧位片上可见颈椎后缘弧线中断，向后移位的椎体后缘可超过下一椎体后缘2～4mm，常伴有患椎后仰移位，使棘突间距变小，斜位片可见椎间孔变形，其横径变小。颈椎失稳病人拍过伸过屈位片，椎体可发生不同程度的移位。使椎管前后径减小，在已有椎管狭窄的病人，可加重对脊髓的压迫程度。所以颈椎前后移位是脊髓型颈椎病病因之一(见图4-40图4-41)。   图4-40  C6椎体后移位   图4-41  C6椎体前移位?      (4)患椎侧方移位的X线表现：两则钩突关节间隙不对称，关节间隙狭窄侧钩突增生明显。患椎棘突偏离棘突中线，但患椎棘突仍位于其椎体正中，侧位片上无患椎“双边”、“双突”影，以此可与椎体旋转移位相鉴别。椎体两侧边线，可有一侧微凸，另一侧微凹。斜位片椎间孔变形不明显(图4-42)。   图4-42  C3～5侧移位                图4-43  寰枕间隙变窄   (5)寰枢关节错位的X线表现：由于寰枢椎解剖及功能方面的原因，常出现半脱位现象，临床症状较复杂。X线表现较特殊，一般需投照颈椎侧位、开口位及过伸过屈位片。颈椎前移位时，在侧位片上有寰齿间距增宽，寰椎管前后径变小，正常成人寰齿间距为25mm以下。儿童寰齿间距为45mm以下。寰椎椎管前后径如为14mm以下，颈髓常受压而出现症状，17mm以上，颈髓常不受压。测量寰枕线与齿状突轴线之夹角正常为70°～80°，若角度变小则为齿状突后脱位，或枢椎仰旋移位。若角度变大，则为齿状突前倾移位。寰枕筋膜挛缩型颈椎病，可见寰枕后间隙变窄，寰椎后结节与枢椎棘突间距离增宽，过屈位可进一步证实寰枕间隙狭窄是否存在（图4-43）。寰枕后间隙变窄在开口位片上的表现，如果寰枢椎有旋转、向前或侧方移位时，图4-45  寰椎仰旋移位可见寰椎侧块和枢椎齿突两侧间距不等，枢椎棘突向一侧偏歪，齿突轴线和寰椎轴线不能重迭，发生偏歪，后关节间隙两侧不对称，寰椎侧块向一侧移位（图4-44）。   图4-44  枢椎旋转移位   (6)寰枢关节紊乱的X线表现:   ①寰齿前间距多在正常范围，个别人略呈“∧”和“∨”形改变；部分人寰椎后结节与枕骨间距明显变小或增宽，示寰椎与枕骨之间有前倾后仰现象(见图4-45)。   ②正位片：常规正位片，C1～C2难以明确显示。部分病人显示头颅与上颈椎倾向一侧。   ③开口位片：多见C1～C2解剖位置关系失常。   a.水平旋转型：齿状突居中，与寰椎两侧块之间基本对称，C2棘突偏向一侧。   b.侧偏旋转型 ：寰齿间隙不对称，齿状突偏向一侧，C2棘突偏向对侧(见图4-46)。   c.侧向偏移型：寰齿间隙不对称，齿状突和C2棘突向同侧偏移，齿状突的纵轴偏离寰椎垂直平分线(见图4-47)。   图4-46  枢椎水平旋转移位               图4-47  枢椎侧方移位d.侧倾型：齿状突向一侧倾斜，其纵轴与寰椎两侧块外角连线垂直平分线互成夹角，双侧寰齿关节间隙形成一侧上宽下窄，另一侧上窄下宽。双侧寰枢关节突间隙也出现相应的变化，齿状突倾向侧较窄，而另一侧则较宽。   e.前倾型：齿突影变大,由于放大所致。   (7)寰枢关节脱位：   ①侧向旋转脱位：齿状突向一侧偏移或侧倾，双侧寰齿间隙及关节突关节间隙，形成一侧宽一侧窄现象，关节面偶合失常。由旋转力作用所至者，枢椎的棘突常偏向一侧，即偏离枢椎之纵轴。   ②后仰型脱位：典型者环齿前间隙呈“∧”形改变，可能合并有寰椎横韧带下部分断裂。   ③前倾型脱位：寰齿前间距增宽，一般认为达4mm以上者，可诊断为寰枢关节脱位。明显者往往合并环横韧带断裂，若该韧带仅部分（上部）断裂，则寰齿前间隙可呈“∨”型改变。          胸椎综合征的Ｘ线平片   胸椎Ｘ线检查，一般需投照胸椎正侧位，应首先排除胸椎 结核、肿瘤、骨折等疾病。胸椎综合征除按常规观察椎间盘退行性变及骨质增生外，还应该注意其关节结构紊乱，椎体微细病理移位。   1、正位片   首先观察棘突中线及椎体旁线，有无胸椎侧弯变形。椎体有无左右旋转移位，前倾或后仰移位、侧方移位等。椎间隙有无变窄、有无椎间隙左右不等宽。肋椎关节双侧是否对称。两侧肋骨及肋间隙是否对称。   2、侧位片   应注意胸椎后凸的曲度是增大或变小，椎体后缘曲线是否中断，有无椎体前后移位、前倾及后仰移位，椎体后缘有无“双边”征，椎间有无变窄及前后椎间隙有无变窄。观察椎间孔的形态，有无后关节突骨质增生。观察后关节突有无“双突”征，后关节间隙上下是否一致。   如果病变胸椎节段病史较长，该段脊柱周围软组织病理改变较明显时，可发现局部椎体骨结构较模糊，影像层次不鲜明，与上下正常的椎体有一定区别。可初步判断局部软组织有病理改变。但应密切结合临床检查才有意义。       通过对胸椎正侧位片的分析，再结合触诊定位诊断及神经学定位诊断，可初步确诊胸椎的病变节段，从而为临床有效治疗胸椎综合征提供了可靠的诊断依据。        腰骶部综合征的Ｘ线检查   腰骶部综合征是指腰、骶椎骨、关节、椎间盘及其周围软组织遭受损害，发生退行性变，引起关节错位、椎间盘突出或骨质增生，直接或间接压迫或刺激神经根、脊髓（马尾神经）、交感或副交感神经，造成继发性损害，而引起的临床症候群。   腰骶部综合征包括腰骶后关节错位、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤，是临床上引起腰腿痛的常见原因，可单独存在，也可两种病或三种病同时存在，这时如果单治一种病，就可能使治疗不彻底，这是临床上治疗腰腿痛效果不明显的主要原因，也是复发率高的原因之一。   1．腰椎间盘突出症的X线情况   人体腰椎间盘从30岁起即开始退变，若在此基础上，再加外伤，包括工作或生活中的扭闪腰部、慢性劳损，或因腰部着凉，发生腰肌痉挛，即可促使椎间纤维环破裂，而发生椎间盘突出。发病部位以L45；L5～S1较多，L1～３?椎间盘发病较少，可能与下部腰椎受外伤机会较多有关。椎间盘突出多发生在一侧，亦有发生在中央部位而引起双侧腰腿痛者。   其Ｘ线表现为：正侧位片显示腰椎侧弯变形，L4或L5棘突偏离棘正中线，棘突中部到椎体边缘线的距离不等。椎间隙左右不等宽或间隙变窄，两侧后关节不对称。髂骨嵴不在同一个水平面上，而出现骨盘倾斜，双侧骶髂关节可不对称。侧位片显示腰椎前凸变小、变直或轻度后凸，椎体后缘可出现“双边”征象，后关节突出现“双突”影。椎间隙变窄或出现前窄后宽。椎间孔可出现变形，棘突间距不等。   2．腰骶后关节错位的X线情况   腰骶后关节错位又称关节功能紊乱，是常见的腰痛病因之一。腰椎急性扭伤或慢性劳损是本症的主要病因，老年人脊椎退行性病、脊柱失稳、轻微外伤均可导致错位。   Ｘ线平片表现为：正位片可见腰椎侧弯变形。腰椎病理移位以左右旋转移位常见，棘突中部偏离腰椎棘突正中线，偏向移位侧，该侧椎体边缘到棘突中部的距离小于对侧，两侧后关节间隙不对称，椎间隙左右不等宽。椎体可见程度不同的倾斜，患椎棘突间距上下不等宽。侧位片上如患椎旋转角度较大时，椎体后缘可呈现“双边”征，后关节突呈现双影，称为“双凸”征。椎根切迹呈现双影，称“双凹”征。患椎后关节间隙上下不平行，或间隙增宽，关节面可模糊、关节突可有增生变尖。棘突间隙可上下不等宽(见图4-484?49)。   图4-48  腰椎侧弯            图4-49  腰椎旋转移位(双边影)   腰椎还常出现前倾后仰移位。前倾移位时，正位片见患椎棘突上下间距不等，为上窄下宽，患椎后仰移位时则上宽下窄。椎体上下缘可有“双线”征象。侧位片腰椎生理曲度不好，患椎前倾移位时，与下一椎体形成向后方成角变形。其患椎下方椎间隙前窄后宽。后关节间隙上下不等宽，关节面模糊或不完整，棘突间距上窄下宽。后仰移位时，腰椎曲度可增大。其患椎下方椎间隙前宽后窄，棘突间距上宽下窄。患椎体可轻度向后移位，下位椎体的上关节突进入椎间孔，使椎间孔变形。   ３．骶髂关节损伤的X线情况   骶髂关节损伤发病率相对较低，常与腰椎间盘突出症或腰骶椎后关节错位同时存在，因此增加了临床上诊断及治疗的难度。骶髂关节解剖结构较稳定，但在外伤暴力较大或长期姿势不良时，亦可发生骶髂关节错位或关节周围韧带损伤。患者中女多于男，妇女因妊娠和产后骨盆韧带松弛，轻微的外伤或半俯不良姿势即可诱发。该病临床症状复杂，常被误诊，以至出现长时期顽固性下腰痛，腰部活动受限等症。临床上可分为前错位和后错位二种类型。   其Ｘ线表现为：一般拍腰椎正侧和骨盆平片，腰椎正侧应包括双侧骶髂关节。如果可疑，有骶髂关节骨质破坏还应拍骶髂关节斜位片。   腰椎正侧位片部分可显示椎体有旋转移位、仰旋及俯旋移位等。因为腰骶部疾病的广泛性，往往同时存在腰椎间盘突出症，后关节紊乱症等疾病，应特别注意。   骶髂关节错位的Ｘ线表现，在腰椎正位片或骨盆平片上，可见双侧骶髂关节不对称。病变侧关节面下的骨密度可增高或减低，与对侧不一致。双侧髂嵴平面连线倾斜，前脱位者，患侧髂嵴低，后错位者髂嵴升高。双侧髂后上棘到棘突中线的距高不等，前错位者，距高增大；后错位者，距离变小。第5腰椎横 突与髂嵴间最短距离双侧不一致。耻骨联合部两侧耻骨上缘不在一个平面上(见图4-50)。   图4-50  骶髂关节半脱位       以上我们通过对颈椎病、胸椎综合症、腰骶部综合症的Ｘ线平片诊断分析方法做了一般论述，其实内容还很多，还需我们专业医师不断总结。这些有关脊柱微细病理移位的Ｘ线诊断分析方法，都是在过去Ｘ线诊断学基础上发展起来的。如果要做到诊断全面正确，必须要有很多的Ｘ线诊断学基础。在做出椎体微细病理移位之前，首先应排除脊柱的结核、肿瘤、炎症及先天性变异。应用此分析方法，更应密切结合临床症状、体征，并要求掌握脊柱疾病的三步诊断法，即神经学诊断、手触诊检查、Ｘ线诊断。只有这样，才能做到诊断正确，疗效可靠。