针刀治疗强直性脊柱炎的方法

　　AS目前还未有针对性的治疗方法。然临床上多有报道运用针刀去除患处病理因素而达到镇痛、改善畸形、关节強直，提高患者生存质量的报道颇多，往往能达到甚佳效果。笔者运用针刀为主治疗强直性脊柱炎22年，病例达500例，均取得理想效果，现将AS之针刀治疗方法简介如下：

　　一、AS的病理改变

　　AS的病理表现主要是关节滑膜部位慢性炎症，表现为滑膜增殖肥厚，肉芽组织增生，绒毛形成，淋巴细胞浸润及骨组织慢性炎症病灶。以上病理改变最早侵犯骶骼关节,在X线片上表现为骶髋关节面模糊不清。它的关节软骨和滑膜腐蚀破坏较轻，不像类风湿那样发生骨吸收、脱钙、关节变形与脱位。而本病的病理改变主要是关节软骨和关节囊、韧带、纤维环等关节周围组织逐渐纤维化、进而骨化，最终发展成关节骨性强直，通过X线片上看到颈、胸、腰椎等处呈为“竹节样变”状的脊柱。这些复发性非特异性炎症主要见于滑膜和关节囊、腱、韧带的骨附着点。而处于附着点的病变、纤维化和骨化是本病的病理特点。

　　二、AS的临床表现

　　1、症状

　　患者发病早期可有轻微的乏力、低热、消瘦、厌食等症状。首发症状主要为腰骶部疼痛或不适，发生隐匿，常为隐痛，难以定位。以后逐渐发展为持续的腰背痛、僵硬感，休息后不能缓解，活动后症状可改善。夜间痛可影响睡眠。晨僵也是本病的常见早期症状，严重者甚至可持续全日。典型患者：自骶髂关节发病，整个脊柱自下而上强直，常引起后凸畸形。患者活动受限，体态变为头向前俯，胸廓扁平，腹部突出，呼吸靠膈肌运动。患者脊柱各方向活动受限，行走时只能看见前面有限的一段路面，此时疼痛、晨僵均不明显。

　　2、体征

　　患者多数为慢性病容、体形消瘦、发育较差、脊柱弹性差、活动范围受限。 骶髂关节的检查如局部压痛、“4”字试验、骶髂关节定位试验、骨盆挤压和分离试验等多为阳性。脊柱活动度多用Schober试验检查：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为0，向上10cm，向下5cm做标记，令患者弯腰(保持双膝直立)，测量两个标记间的距离，若增加小于4cm，提示腰椎活动度减低。指--地距：患者直立，弯腰，伸臂，测指尖与地面距离。枕--墙距：令患者靠墙直立，双足跟靠墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙的水平距离，正常为0，大于0者为异常。胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测其第四肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气之胸围差,小于5cm为异常。

　　3、实验室检查

　　血常规可有轻度白细胞、血小板增高、血红蛋白降低。急性期可有血沉升高，CRP升高等。尿常规急性期可见有白细胞、红细胞等。关节液检查为黄色渗出液，浑浊有白细胞，单核细胞为主。

　　4、影像学表现

　　骨盆正位片：95%以上的患者骶髂关节有改变，多数为双侧，分为三级。

　　1级：髂骨骨质疏松，关节间隙模糊、增宽，边缘不清，磨砂玻璃样变或串珠样变。

　　2级：关节间隙宽窄不均，边缘呈轻度锯齿样变。

　　3级：关节间隙消失，粗大骨小梁通过，软骨下骨致密带消失。

　　腰椎正侧位片：椎旁小关节模糊，椎旁韧带骨化并形成骨赘，椎体相对缘骨赘连结形成骨桥，病变晚期呈竹节样改变。侧位生理曲度变直，相对缘增生硬化，前、后纵韧带钙化。

　　三、诊断标准

　　参照1984年修订的AS纽约分类标准拟定。

　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善;

　　②腰椎额状面和矢状面活动受限;

　　③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准:双侧骶髂关节炎达到或超过2级，单侧骶髂关节炎3级至4级。

　　④HLA-B27阳性，血沉、C反应蛋白升高，类风湿因子阴性,抗核抗体阴性。

　　四、施术方法

　　1、AS的治疗采用针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解、减压、剥离术，手法整复术，脊柱及下肢牵引术，按摩、理疗及中西药物治疗等。

　　2、针刀松解、减压、剥离术的主要部位：脊柱周围软组织，髋关节周围软组织，腹壁软组织松解术、附丽点病灶针刀松解术等。

　　3、针刀松解、减压、剥离术

　　①、脊柱及周围软组织松解、减压、剥离术

　　适应症：AS所致的脊柱僵硬、畸形、侧弯。

　　操作 体位：胸部垫高，俯卧位，保持呼吸通畅。根据影像学表现及脊柱变形情况选定进针部位。一般以脊柱驼峰或僵硬明显处为首选治疗点。如驼峰或脊柱僵硬在T10-L1间，进针点则选T9-10、T10-11、T12-L1、L1-2棘间点及脊柱中点两侧2-3cm处的关节突及关节囊点，四个平面共12点。中晚期AS有时棘间很难摸准，但根据体表投影及手下仔细分辨仍能找准。进针时首先要突破棘上韧带，进入棘间韧带，先行纵行松解，再沿着棘突上或下缘行横行推切松解2-3次，手下有松动时出针。 脊柱两侧关节突、关节囊松解时，在逐层松解、逐层进针到达关节突、关节囊时，先纵行松解、减压关节囊及关节突，再沿横突上、或下缘横行松解横突间韧带及附丽点的病灶组织。第一次松解、减压、剥离后，3-5天可行第二次治疗，取首选松解之椎体的上、或下一次逐节松解、减压、剥离治疗，松解不到位之节段还可以重复松解治疗。

　　手法整复：在脊柱对抗牵引下，医者双手重叠于针刀松解指处，令患者深吸气，用按推手法予以整复，使后凸畸形的脊柱得以矫正，僵硬的关节得以松动。

　　术后处理：平车入室，尽量去枕平卧位，并行脊柱持续牵引，重量20kg;在床上做五点及三点投地与四肢功能锻炼，应绝对卧床三周左右。

　　针刀操作要领及卧床注意事项：

　　1、针刀在棘间操作。首先要找准棘突的上或下缘部位，针刀在穿过棘上韧带进入棘间韧带时，手法要轻，不要穿透棘间韧带。松解手法以推切为主，以达到松解棘突上或下缘之应力效果。

　　2、在脊柱两侧关节突、关节囊、横突间操作。旁开脊柱中线2-3cm，胸段的棘突下缘与下一椎体横突基本在一条平行线;腰段之棘突下缘与椎体横突基本在一条平行线。进针时要一边进针一边剥离一边推进，以扩大寻找范围，避免直接进针时穿过关节突、横突进入胸腹腔。进入关节囊时要贴近囊面，应尽量将变性、挛缩，甚至纤维化、钙化、骨化的关节囊切开，已达到相对彻底松解、减压之目的。

　　3、平卧时要加强脊柱各项康复锻炼，以防褥疮形成。

　　②髋关节周围组织松解、减压、剥离术(分前方及侧方入路式)

　　适应症：髋关节功能障碍强直者。

　　操作 体位：仰卧或侧卧。

　　选进针点：

　　1、前路进针，选腹股沟韧带中下2cm左右为进入前髋关节点。在该点旁开3cm左右再各选一点。

　　2、侧路进针：取健侧卧位，选股骨大转子与髂后上棘连线中下1/2处为进入侧髋关节点，再在股骨大转子及其周围选3-4点。

　　针刀松解：不管是前路或是侧路进针，松解、减压、剥离的目的是一致的。以髋关节周围的关节囊、关节腔、韧带为主，达到关节松解及关节腔内减压，促进新生血管生长及改善骨血运代谢之目的。 手法整复：针刀松解后，嘱助手固定骨盆，医者做髋关节前屈、后伸、内收、外展、旋转等运动，以进一步改善髋关节功能。

　　术后处理，平车入室，行患肢持续皮牵引，重量6kg，勤翻身，加强直腿抬高锻炼。髋关节旋转、屈曲运动，医生每天做一次“研磨”手法。

　　针刀操作要领及注意事项：

　　1、髋前路进针时一定要避开股神经、动脉及静脉，若有髋关节间隙变窄或骨坏死，针刀在松解髋关节囊时要同时要进入关节腔内松解、减压。整个过程一定要严格无菌下操作。

　　2、髋侧路进针及股骨头大转子松解时要尽量将附着于大转子上的软组织应力点松开。

　　③胸、腹壁软组织松解、减压、剥离术

　　适应症：AS引起脊柱后凸畸形者。由于患者脊柱后凸畸形，长期胸、腹壁软组织收缩、挛缩。在我们对脊柱后凸畸形矫正的同时，胸、腹壁软组织受到牵拉而致疼痛，这样就限制了我脊柱后凸畸形的矫正，必须进行松解。

　　操作 体位：仰卧位。 进针部位以患者诉说的疼痛、牵拉部位为主，常见部位有剑突、肋骨面、肋弓、髂前上棘、腹直肌等。

　　针刀松解：将胸、腹各肌起、止点及肌筋膜及骨关节附着点，纵行进针、横行切断部分肌纤维。

　　操作要领及注意事项：

　　1、针刀在肋骨面、剑突松解时要沿拇指压紧骨面的方向进针，以避免将针滑入骨间隙，伤及脏器。

　　2、针刀在腹壁松解时，要让患者吸气，使腹壁收缩，医者右手拇指、食指捏起腹肌，将该处牵拉之肌纤维部分切断。

　　④ 肌腱末端处病灶部位的针刀松解术

　　AS的病变主要以累及各关节滑膜、肌腱末端为主，故针刀在该部位松解时彻底与否对治疗疗效如何有直接关系。而因针刀松解的具体部位不同，操作手法、体位亦不同，故细节从略。

　　五、药物治疗

　　西药对于AS的治疗尚无特效药物，故以中医思维为主，配合常规活血化瘀、补益肝肾、去风湿止痹痛药物以促进患者功能的恢复。拟方如下：

　　独活15g 、寄生15g 、杜仲12g 、秦艽15g 、防风10g 、茯苓10g 、肉桂4g 、党参15g 、甘草6g 、当归15g 、白芍10g、 熟地15g 、川芎8g 、蜈蚣3g 、乌蛇肉20g 、黄芪30g 、焦楂曲各15g 、水煎服，早晚分服，1剂/日，7剂为一疗程。