关于阿德福韦酯致肾损害的等问题

最近，有些病友在网络上看到有关阿德福韦酯致肾损害的些文章很是担心，特别是那些曾经服用和正在服用阿德福韦酯抗乙肝病毒的患者。阿德福韦是一种核苷类逆转录酶抑制剂，其主要作用机制包括：竞争脱氧核苷三磷酸底物；终止病毒DNA链延长。该药最早开发用于艾滋病的联合治疗，因其在治疗剂量服用时会产生明显的肾损伤，美国食品药品监督管理局于1999年否决此药的申请。后来Gilead公司重新开始了该药治疗乙肝的研究，其于2002年9月获得FDA认证，以商品名Hepsera治疗乙肝。第二年在欧洲也获得审批通过，而在我国，经过Ⅱ/Ⅲ期临床试验，中国药监局于2005年批准该药在中国上市，我国目前有上百万人在服用。

一、临床表现

大量研究说明，阿德福韦酯在10mg/d用量下对肾功能是安全的，且既往国外及国内多个大型临床试验均说明该剂量对乙肝治疗具有有效性和安全性。但随着阿德福韦酯用于乙肝治疗的增多，相关肾损害的报道也逐渐增加。本人在临床上也发现几例阿德福韦酯导致的肾损害及低磷骨软化病患者。

其临床表现也主要为小管受损的相关症状，包括：轻度的肾功能异常，血尿酸、磷、钾下降，相应的24小时尿钠、磷、钾升高，并可出现肾性糖尿、蛋白尿，合并肾小管酸中毒。部分病人存在复合型近端肾小管功能障碍，即Fanconi综合征，表现为肾性糖尿、全氨基酸尿、尿磷酸盐升高。严重病例可能合并急性肾衰竭。

二、发生机制

阿德福韦经肾小球滤过和肾小管主动分泌相结合的方式通过肾脏以原形排泄。关于阿德福韦酯相关肾损害的研究有许多，目前认为肾毒性的发生可能与近曲小管基底膜侧有机阴离子转运体主动摄取及管腔膜侧多药耐药相关蛋白2/4介导的限速分泌有关。阿德福韦酯导致的肾损害有3个特点：剂量依赖性、时间依赖性和可逆性。

国内学者曾进行文献回顾研究显示，10mg/d剂量阿德福韦酯相关的肾损害均来自亚裔人群。考虑可能原因：可能与亚裔人群HOAT1基因多态性、乙型肝炎发生率较高、体重相对较轻有关。

三、如何监测和治疗

对于服用阿德福韦的患者，特别是有肾病史及老年患者，要严格注意其对肾功能的不良影响。临床上根据患者乙肝史及用药史，结合其相关的肾损伤表现：如夜尿多呈进行性加重、继发的骨痛、骨质疏松，辅助检查提示小管功能受损、血磷下降等，在排除其他关节炎等风湿性疾病、多发性骨髓瘤等后，需考虑该诊断的可能。

治疗也比较容易，停服用阿德福韦，换用其他抗病毒药物如恩替卡韦，并应用补磷、抗骨质疏松等对症治疗病情即可明显缓解。需定期监测血肌酐、电解质及肝功和病毒复制情况。

阿德福韦酯在乙肝治疗中，对大多数病人应该仍是较安全的，其肾毒性在亚裔人群中的发生机制仍需进一步研究明确。针对该病目前无明确诊断标准，建议用药期间每3个月监测肾功、电解质，做好防治工作。