老年人慢性腰腿痛病因分析及临床治疗

1、病因及特点老年人慢性腰腿痛多病史较长，常反复发作，在劳累、用力不当、咳嗽、下蹲或起立等情况下易诱发或加重，无明显外伤史。椎间盘膨出是引起老年性腰腿痛的最常见原因之一。正常的腰椎间盘由纤维环、髓核和上下软骨板构成。其中髓核位于椎间盘的中央，主要由胶原、氨基多糖蛋白和硫酸软骨素等构成，这种结构使髓核具有极大的含水性，具有弹性，有缓冲震荡的作用，在承受压力的情况下，可使脊柱均匀的负荷。含水量对维持髓核的功能具有重要的意义，儿童期髓核的含水量可达80％～85％，而成人后则逐渐降至70％左右，含水量的下降使髓核缓冲震荡的能力减弱，更多的应力将作用于纤维环和其他相邻结构，改变了局部正常的力学关系，逐渐引起腰椎的退变。椎间盘退变后，髓核承载和缓冲应力的作用下降，更多的应力将作用于周围组织，尤其是纤维环内将产生更多的应力，其受力模式也由张力、压力交替受力变为持续承受压力，更易产生疲劳性损伤，增加了局部节段性不稳的因素。同时，髓核内氨基多糖蛋白含量的逐渐减少，趋向纤维化而使其弹性和膨胀性降低；纤维环部分变性、断裂，失去原来的层次和韧性，附着点松弛；软骨板变薄、破裂，不完整并囊性变性，软骨细胞坏死；随着髓核含水量的下降，椎间盘逐渐失去正常的高度，椎间隙变得极度狭窄。上述各因素可使腰椎局部的力学关系改变，导致邻近椎体产生不规则的过度运动，这种不规则的运动可以牵拉纤维环，刺激局部渗血、机化、钙化、骨化而形成骨赘，椎间小关节也因负荷的增加而增生肥厚，有时可伴有关节的半脱位，此外椎间隙的狭窄导致纤维环松弛并向四周膨出，黄韧带也同时松弛并因应力的增加而肥厚，所有这些都是造成椎管和神经根管狭窄的因素，应力的增加同时可导致腰椎峡部裂及腰椎滑脱的发生，上述改变在老年性腰腿痛患者中十分普遍，这是因为老年患者腰椎退变更加明显且病史多较长，故多表现为广泛性的、多节段腰椎退变。骨质疏松也是造成老年人腰痛的常见原因，老年人骨质疏松的发生一方面是因为机体的老化，更重要的原因是体内性激素水平的改变，故女性发病率要高于男性。一般认为，骨质疏松患者的腰痛不是由骨质疏松本身引起的，而多是由在骨质疏松基础上继发或伴随的脊柱退行性变所造成，其引发症状的根源在于脊柱退行性变。因此在治疗上除了骨质疏松本身外，尚应针对各种脊柱退变的因素进行治疗。2、治疗方法的选择老年腰腿痛患者多体质较差，常患有一些内科疾病，故对疼痛轻，病史较短者可先考虑保守治疗。嘱患者多卧硬板床休息，这对绝大多数患者有效，可使腰腿痛症状得到控制或缓解，是后继治疗的基础，在此基础上结合局部物理治疗、口服消炎止痛药物、间断腰椎牵引及腰围固定等方法，待症状缓解后，适当行腰肌锻炼。上述保守治疗虽对绝大多数患者均有不同程度的效果，但是姑息性治疗无法有效地防治症状复发。故只要身体条件允许，对已反复行保守治疗效果差、椎间盘突出造成神经根明显卡压或有明确的椎管狭窄因素存在等情况，我们主张积极手术治疗。基于老年人体力劳动少，脊柱负荷较轻的特点，有学者在手术时常将彻底去除致病因素使椎管及神经根充分减压放于首位，而较少考虑术后脊柱的稳定性。然而，过多的破坏腰椎稳定性，不利于临床症状的消除，更不利于远期效果的保证。我们多采用单侧或双侧椎板间扩大开窗或半椎板切除加髓核摘除术式，在摘除髓核的同时彻底切除椎间黄韧带，扩大侧隐窝，开放神经根管，在使椎管内充分减压及神经松解的同时，又最大限度地保留了脊柱的稳定性，克服了单纯椎板间开窗法减压不彻底和全椎板切除致术后脊柱失稳的缺点。只有在部分广泛性椎管狭窄、中央型椎间盘突出合并中央型椎管狭窄时，才考虑行全椎板切除术，且术中应尽量保留棘突及棘间韧带，最大限度地保留脊柱后部的稳定结构。椎弓根螺钉技术已是公认的重建脊柱稳定性的有效手段，良好的脊柱稳定性对防止术后症状复发有重要的意义。本组23例腰椎管减压后行椎弓根内固定的患者，术后症状改善情况尤其是远期效果明显优于单纯减压而未行内固定者。与年龄因素相关的椎间盘退变、骨质疏松等是导致老年人腰腿痛的主要原因。在常规保守治疗的基础上，积极的手术治疗可获得良好的临床效果。在手术时既要强调椎管减压神经根减压的彻底性，也要注意最大限度地保留腰椎的稳定性。随着手术技术的普及和提高，在治疗老年性腰腿痛手术中，椎弓根内固定的应用在保留腰椎稳定性方面将发挥越来越大的作用。