胸椎黄韧带骨化合并脊髓型颈椎病的诊断

胸椎黄韧带骨化(OLF)和脊髓型颈椎病均为骨科常见病,文献报告,颈椎脊椎后纵韧带骨化(OPLL)患者中,合并胸椎OLF的比例为5.99%~7.36%,而胸椎OLF患者合并脊髓型颈椎病(CSM)或颈椎OPLL的比例高达37.5%~48.8%,可见上述两种疾病并发并不少见。颈脊髓病的症状和体征可掩盖胸脊髓损伤,二者合并时容易造成胸椎OLF的漏诊或延迟诊断,从而延误治疗,而胸椎OLF的手术疗效与术前病程负相关,所以最终会导致疗效不理想。如何早期全面准确地诊断颈、胸段疾病,从而统筹全局,合理安排治疗,是临床亟需解决的一个难题。
     1.详尽客观的病史资料和准确全面的体格检查是正确诊断的根本保证。胸椎OLF主要表现为下肢上运动神经元性损伤,CSM则表现为四肢的上运动神经元性损伤,包含了胸椎OLF的所有症状,但多有下肢重于上肢的临床特点,甚至仅有一过性上肢症状。所以,对于就诊时以下肢痉挛性瘫痪为主要表现,但既往曾有上肢功能障碍,目前上肢无症状或症状较轻者,应完善颈椎、胸椎MRI检查以助诊断。另外,当胸椎OLF发生于下胸椎或胸腰段时,由于腰膨大或脊髓圆锥受累,可以表现为下肢的上、下运动神经元混合性损伤。当临床查体发现这种混合性损伤时,遵循“一元论”原则,应首先怀疑胸腰段椎管狭窄。
     JOA脊髓功能评分在临床工作中已得到广泛应用,主要用于评估手术疗效,计算术后缓解率。胸椎OLF合并CSM患者与CSM患者均可出现下肢痉挛性瘫痪,但对于胸椎OLF合并CSM的患者,颈、胸段的脊髓损伤均可影响到下肢,下肢功能障碍可能会更明显,故患者下肢功能评分理论上会较低。
浙江省中医院骨科分析了31例胸椎OLF合并CSM者的评分,与CSM患者比较后证实了上述推断。但下肢功能障碍的程度受发病年龄和病程长短等多种因素影响,评分的绝对值对临床诊断的指导意义有限。由于两组患者均存在上、下肢功能评分为0的情况,故无法计算两组患者上、下肢功能评分的比值。进一步分析显示,两组患者的上、下肢功能评分构成比无显著差异,而试验组的上肢功能评分构成比较对照组高(P<0.05),原因是两组的上肢功能评分无差异,而试验组的总分显著低于对照组(P<0.05)。研究显示,JOA评分满足上肢功能评分构成比>36%的患者中,胸椎OLF合并CSM者占72.2%,构成比>43%时为100%。上述结果提示,当CSM患者的上肢功能评分构成比>36%时,应进一步行胸椎MRI,以免漏诊胸椎OLF。
    研究还显示,试验组的膀胱功能较对照组差,该现象可为诊断胸椎OLF合并CSM提供帮助。同时,满足上肢功能评分构成比>36%和膀胱功能评分≤2分的患者中,75%为胸椎OLF合并CSM。
     2.诊断胸椎OLF合并CSM时MRI较CT和X光片更具优势。因颈椎MRI可涵盖上胸椎多个节段,而胸椎OLF常为连续型或跳跃型,下胸椎和胸腰段最多见,所以当颈椎MRI偶然发现上胸椎OLF时,必须进一步行全胸椎MRI检查,以明确所有的骨化节段,然后再对这些骨化节段进行CT扫描,结合MRI轴位像和CT扫描(骨窗),即可判断骨化黄韧带的部位和形态、椎管的形状、硬膜囊及脊髓受压程度,以及脊髓信号有无改变等。