尿毒症瘙痒症的治疗进展

尿毒症瘙痒症由多种因素引起，确切的病因尚不十分清楚，因而治疗方法亦多种多样。除了肾移植有明确治疗效果外，其它所有治疗的效果只是部分缓解患者的症状，提高生活质量。

物理治疗方法包括光疗法，窄谱UVB紫外线照射疗法等，基本上没有副作用，可以作为尿毒症瘙痒症特别是药物治疗后无效者的选择。甲状旁腺次全切除术是否可作为尿毒症瘙痒症的一种治疗方法争议已久，尽管临床研究证实甲状旁腺次全切除术能明显改善尿毒症患者的瘙痒，但由于甲状旁腺素与瘙痒症之间缺乏直接相关的证据，甲状旁腺次全切除术并未作为尿毒症皮肤瘙痒的常规治疗方法。以下我们重点讨论三个方面的治疗进展：

改善透析技术

尽管部分专家认为微炎症状态可能是透析患者皮肤瘙痒的发病机制之一，透析可能加重患者体内的微炎症状态，但是在过去的几十年中，尿毒症瘙痒症的发生率却在逐渐下降，这可能还是与透析技术不断提高以及生物相容性膜的使用有关。

因此改善尿毒症瘙痒症的第一步仍然是提高透析治疗的有效性、使用生物相容性好的透析膜、提高患者营养状态。Lin等证明，使用聚甲基丙烯酸甲酯膜的透析器能够有效缓解尿毒症患者瘙痒的程度，因为与其它高通量透析膜相比，PMMA膜的强大吸附功能可以清除更多的细胞因子。

局部外用药物

目前治疗尿毒症瘙痒症的局部外用药物主要包括皮肤润滑剂、辣椒辣素乳膏、他克莫司软膏和普莫卡因洗液等，其中皮肤润滑剂为最常用药物。由于皮肤干燥与尿毒症瘙痒症发生存在显著相关性，因此很多研究认为润滑剂应该作为治疗尿毒症瘙痒症的一线药物。

皮肤润滑剂不仅具有再水化和阻止水分蒸发的作用，而且可以通过降低皮肤内神经末梢对冷、热或烧灼感的敏感性来减轻瘙痒症状。

药物治疗

抗组胺药：

抗组胺类药物是临床上应用较广泛的治疗尿毒症瘙痒症的口服药物，如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪等，但其止痒作用有限，对顽固性瘙痒的治疗效果并不明显。

加巴喷丁：

加巴喷丁是一种7-氨基丁酸类似物，具有抗惊厥作用，它在治疗神经痛尤其是糖尿病神经病变中的作用得到肯定。由于神经痛和尿毒症瘙痒症的神经病理机制相同，因此，有的学者在治疗顽固性尿毒症瘙痒症时使用了加巴喷丁。

等首先注意到在尿毒症瘙痒症患者治疗神经痛时使用加巴喷丁，不仅神经痛得到了缓解，而且尿毒症患者的瘙痒亦得到了明显缓解。

于是他们做了一项双盲使用安慰剂的随机对照研究，结果令人欣喜，参与加巴喷丁治疗的尿毒症患者瘙痒症状明显缓解，并且没有一例患者由于药物副作用退出治疗。需要注意的是，加巴喷丁主要通过肾脏排泄，因此在尿毒症透析患者它的半衰期延长，使用时剂量必须调整。

临床上，患者可在每次透析治疗后口服100~300mg的加巴喷丁，可以有效减轻瘙痒症状。其不良反应主要表现在神经毒性方面，包括头晕、嗜睡，有时也有疲劳和恶心等副作用。

阿片受体靶向治疗：

阿片类受体拮抗剂纳曲酮用于透析患者瘙痒症的治疗起源于一例病案报道，Anderson等报道一例尿毒症患者使用纳曲酮后成功治疗了顽固性尿毒症瘙痒症，但此后鲜有纳曲酮治疗尿毒症瘙痒症的报道。

后来，Legroux-Crespel等用纳洛酮和氯雷他定做了一项比较研究，结果证明纳曲酮的治疗效果与耐受性均不佳，他们还是建议纳曲酮仅能作为二线药物来使用。

然而，最近阿片类K-受体激动剂纳呋拉啡的应用得到广泛关注。纳呋拉啡可通过激活K-受体抑制周围和中枢受体的活性，从而抑制P物质诱导产生的瘙痒。

一项Meta分析发现，在2项随机安慰剂对照临床研究中，纳呋拉啡的应用能够明显减轻瘙痒程度、搔抓以及睡眠障碍，具有较高的安全性，结果令人鼓舞。目前，纳呋拉啡可以经静脉给药，在患者血液透析后使用，但可能会造成中枢神经系统如眩晕、失眠、头痛、困倦、恶心等不良反应。

烟酰胺：

烟酰胺是维他命B复合物的成分之一，Namazi等认为烟酰胺治疗尿毒症瘙痒症有效，并且与以下三个机制有关：

通过抑制MHC-n的表达和IL-12、Y-干扰素、IL-1的合成抑制炎症反应；

抑制cAMP磷酸二酯酶，稳定肥大细胞和白细胞从而阻止组胺的释放；

促进角蛋白细胞神经酰胺类物质的生物合成，缓解皮肤干燥。因此，烟酰胺被认为是治疗尿毒症瘙痒症最有潜力的新药，但需要进一步的循证医学证据来支持。