癌性胸水的诊断和治疗

癌性胸水也称为恶性胸腔积液。由肺癌引起的约占1/3以上，其他肿瘤如乳腺癌、淋巴瘤等多种肿瘤都会转移到胸膜腔而引起癌性胸水，还有5％-10％的恶性胸腔积液找不到原发灶。癌性胸水是肿瘤播散到胸腔的一种表现形式，提示肿瘤已是晚期。发生胸水后生存期的长短与原发肿瘤的类型有一定关系，当肿瘤对药物敏感、全身和局部治疗疗效好者生存时间要长于药物疗效差者。一、胸水的症状及其他临床表现和影像学检查1、常见症状胸水较多时会出现呼吸困难，少数人有胸痛，恶性胸膜间皮瘤的胸痛会较严重，常为局部钝痛。肺癌患者常会伴有咳嗽、咯血或痰中带血等症状。癌性胸水患者常会伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状。2、影像学检查除极少数肿瘤在确诊时就出现胸水外，大多数是在疾病晚期才出现。超声、胸平片能够判断胸水的多少及变化，胸部CT还能了解胸膜侵犯转移、肺内病变、淋巴结转移和肿瘤向周围组织器官的侵犯转移情况。其他检查如PET-CT和磁共振等检查要根据临床诊断治疗全局的需要而定。二、胸腔穿刺、实验室检验和病理诊断1、胸水细胞沉淀中找到恶性细胞或胸膜活检发现癌是诊断癌性胸水的“金标准”。为了明确胸水的性质，应做胸腔穿刺来诊断。穿刺前的准备：无有凝血障碍和血小板减少，当胸水少或形成包裹性积液时在超声引导下穿刺成功率高且安全。胸水的实验室检验：检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶及肿瘤细胞学等。一次送验查到癌细胞的几率在30％左右，多次送验可提高阳性率到62％-90％。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、Cyfra21-1、CA125、CA15-3、CA19-9等有助于癌性胸水的诊断。肺癌患者胸水沉渣中的癌细胞还可用于检测EGFR基因突变和ALK的融合，以指导分子靶治疗的开展。已确诊为肺癌患者，当出现胸水时，95％是胸膜转移造成的，当胸水为血性时就可经诊断为癌性胸水。2、如果未能从胸水中查到癌细胞而高度怀疑恶性肿瘤时，还可借助闭式胸膜活检术和内科胸腔镜检查来获取肿瘤组织。在细胞学检查阴性患者中，仍有7％-12％可通过闭式胸膜活检术确诊。但要指出，闭式胸膜活检术查到癌细胞的阳性率只达到40％-75％，这与肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取到肿瘤部位、操作者经验不足等有关。内科胸腔镜检查术：主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断，也可喷洒滑石粉行胸膜固定术经控制胸水。操作者要有一定经验，当组织粘连严重时也难取材。三、治疗治疗的主要目的是减轻呼吸困难。根据患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度等选择治疗手段。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜同定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜及其他治疗等。1、临床观察推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。2、胸腔穿刺和肋间置管引流目前多在超声定位或超声引导下穿刺并放置细引流管放胸水，可暂时缓解呼吸困难。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状。第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，随后每隔2小时可引流1L，并注意放液速度不能过快。引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。癌性胸水的诊断和治疗3、全身药物治疗和局部药物治疗部分癌性胸水通过有效的全身治疗而得以有效控制。小细胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌对化疗相对敏感，初治的前列腺癌对内分泌治疗较敏感，易瑞沙或克唑替尼等分子靶向药治疗存在EGFR突变或ALK融合的肺腺癌常能获得非常好的疗效。曾经过治疗的患者，二线或三线药物治疗多难以奏效。胸腔内化疗：当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。常用的化疗药物有顺铂。过去曾有人尝试将细胞因子和其他药物直接注入胸腔内治疗癌性胸水，所用的药物有白细胞介素2、干扰素、金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注。所有这些方法疗效不一，但均未得到多中心大样本随机临床试验证实。4、胸膜固定术单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以减少复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达到治疗目的。胸腔内注射硬化剂在临床上应用较少，可引起痛而需向胸腔注射利多卡因。常用胸膜固定的的硬化剂是进口的医用滑石粉。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效一般，每次剂量一般为45-60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。